時(shí)間：2022-07-15 08:46:28
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【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué) 中醫(yī)學(xué) 證據(jù)
循證醫(yī)學(xué)作為一種新的臨床思維模式或理念，是1972年由英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生、流行病學(xué)家Archie Cochrane創(chuàng)立。經(jīng)過(guò)幾十年發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)的理論體系、技術(shù)體系逐漸形成，其實(shí)踐應(yīng)用更是隨著國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的建設(shè)和微機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的突飛猛進(jìn)而不斷完善、并在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展，成為當(dāng)前國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)之一。
1 循證醫(yī)學(xué)的定義及特征
循證醫(yī)學(xué)(evidencebased medicine， EBM)是指在疾病的診治過(guò)程中有意識(shí)地、明確地、審慎地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專(zhuān)業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案。其核心思想是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真、明智、深思熟慮地運(yùn)用在臨床研究中得到的最新的、最有力的科學(xué)研究信息來(lái)診治病人。同時(shí)EBM要求醫(yī)生把個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)與最新臨床試驗(yàn)研究成果相結(jié)合，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐［1］。循證醫(yī)學(xué)與以往的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式相比，在評(píng)價(jià)結(jié)果的指標(biāo)、證據(jù)的來(lái)源、研究方法以及樣本量有不同的要求。它更強(qiáng)調(diào)利用發(fā)表的文獻(xiàn)證據(jù)解決臨床問(wèn)題，對(duì)證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格分級(jí)，對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)分級(jí)的實(shí)踐指南提供指導(dǎo)，并充分考慮病人的需求和意愿解決具體臨床問(wèn)題。EBM越來(lái)越重視解決臨床問(wèn)題的特殊方法，那就是要認(rèn)真、明確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的愿望，對(duì)病人作出醫(yī)療決策，其內(nèi)容包括三個(gè)基本要素：（1）最好的臨床研究證據(jù);（2）醫(yī)師自己的工作能力;（3）病人的意愿和選擇。如果脫離了 “三要素” ，那就不是循證醫(yī)學(xué)，而是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石，遵循證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)所在。循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)主要指臨床人體研究的證據(jù)，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面的研究。
2 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐
2.1 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類(lèi)別 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐可分為兩種類(lèi)型，即循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的提供和最佳證據(jù)的應(yīng)用。證據(jù)提供者參與制造、收集與評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，提供最佳證據(jù)，主要是由一批頗具學(xué)術(shù)造詣的臨床流行病學(xué)家，各專(zhuān)業(yè)的臨床學(xué)家，臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)家，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家和社會(huì)學(xué)家，醫(yī)學(xué)科學(xué)信息工作者，共同協(xié)作，根據(jù)臨床實(shí)踐中的問(wèn)題，通過(guò)大規(guī)模、長(zhǎng)期、雙盲、隨機(jī)對(duì)照等實(shí)踐行為產(chǎn)生大量的數(shù)據(jù)和結(jié)果，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行收集、分析、評(píng)價(jià)及綜合最佳研究成果，為臨床醫(yī)生提供證據(jù)［2］。證據(jù)使用者是從事于臨床醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療管理和衛(wèi)生決策的決策者。
2.2 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程 循證醫(yī)學(xué)的主要實(shí)踐過(guò)程主要為五個(gè)基本實(shí)踐步驟:（1）針對(duì)具體病人提出臨床實(shí)踐中需要解決的問(wèn)題；（2）高效率尋求解決問(wèn)題的科學(xué)依據(jù)；（3）嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性和可行性；（4）依據(jù)研究結(jié)果，結(jié)合患者具體情況制定相應(yīng)的醫(yī)療決策；（5）對(duì)臨床實(shí)踐后的效果進(jìn)行評(píng)估。
3 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)源
3.1 目前有大量可供醫(yī)學(xué)信息資源可供查詢(xún)，循證醫(yī)學(xué)信息資源按其資源類(lèi)型可分為原始資源和整合資源。原始資源是進(jìn)行醫(yī)學(xué)循證不可或缺的基本資源、主要通過(guò)檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)而得到。如：MEDLINE（美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館開(kāi)發(fā)的一個(gè)大型書(shū)目型數(shù)據(jù)庫(kù)）、EMBASE EMBASE（國(guó)際著名出版公司Elsevier Science編輯出版的大型生物醫(yī)學(xué)及藥學(xué)文獻(xiàn)書(shū)目數(shù)據(jù)庫(kù)）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBMdisc)、中國(guó)醫(yī)院知識(shí)倉(cāng)庫(kù)（CHKD）、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、CochraneLibrary（Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建的獲取循證醫(yī)學(xué)資源的重要的數(shù)據(jù)庫(kù)）。
3.2 循證醫(yī)學(xué)期刊 刊載以循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行二次研究文獻(xiàn)為主的雜志有：美國(guó)《循證醫(yī)學(xué)雜志》、美國(guó)《內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志俱樂(lè)部》、英國(guó)《循證護(hù)理雜志》、《中國(guó)循證醫(yī)學(xué)》和《循證醫(yī)學(xué)》等。
4 我國(guó)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀
中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心（中國(guó)Cochrane中心），自1996年開(kāi)始籌建，1999年正式批準(zhǔn)注冊(cè)成為國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第十五個(gè)中心。1999年中國(guó)中心主任被選為世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會(huì)成員。目前，國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，多數(shù)醫(yī)療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結(jié)的水平，臨床研究方法十分混亂，方法學(xué)比較落后，研究水平很難跟基礎(chǔ)研究相比。EBM在我國(guó)臨床診治實(shí)踐、撰寫(xiě)論文、開(kāi)展臨床科研等方面的應(yīng)用還非常薄弱。但就目前國(guó)內(nèi)的總體現(xiàn)狀來(lái)看，EBM還是一個(gè)新領(lǐng)域，特別是在如何提供證據(jù)、產(chǎn)生證據(jù)方面，所開(kāi)展的臨床科研工作遠(yuǎn)不能滿足EBM方法學(xué)的要求。
5 存在的問(wèn)題
5.1 循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)論與客觀實(shí)際存在差距 醫(yī)學(xué)研究同其它科學(xué)研究一樣，都是為了揭示客觀世界的秘密。盡管循證醫(yī)學(xué)比經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)有更大的樣本，用隨機(jī)對(duì)照分組的辦法以及統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)的手段，使研究樣本的意義最詳盡地反映出來(lái)。但是，不管樣本多大，方法如何科學(xué)，與研究對(duì)象所代表的實(shí)際情況，必然存在或多或少的差異。第一是由于原始性研究存在各種缺陷，以及發(fā)表文章的偏倚和研究者的偏倚，再加上課題本身常常存在設(shè)計(jì)上的缺陷，所以目前循證醫(yī)學(xué)所提供的 “證據(jù)”，都有一定的偏倚。第二所謂的 “證據(jù)” 并非不可改變，而是隨著時(shí)間的推移和更多文獻(xiàn)的發(fā)表，可能有很大的變化。
5.2 功利因素對(duì)循證醫(yī)學(xué)的干擾 由于循證醫(yī)學(xué)研究要求的大樣本、雙盲、對(duì)照的研究方式，使研究的規(guī)模相當(dāng)龐大，耗資巨大。由于每開(kāi)發(fā)一個(gè)新藥制藥公司均要投入巨資，一旦失敗經(jīng)濟(jì)損失常常高達(dá)數(shù)億美元。制藥公司受巨大的利益驅(qū)動(dòng)，導(dǎo)致不少陰性結(jié)果被刻意隱瞞，難以為世人所知，故其所得結(jié)論的真實(shí)性具有一定的局限性。所以，功利的干擾必然在課題設(shè)計(jì)、實(shí)施和對(duì)結(jié)論的解釋等許多方面表現(xiàn)出來(lái)［3］。由于功利的干擾使得研究結(jié)論不能展示全貌。
5.3 中醫(yī)藥運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的困擾 傳統(tǒng)的臨床評(píng)價(jià)多依賴(lài)中醫(yī)專(zhuān)家和醫(yī)師在臨證實(shí)踐過(guò)程中對(duì)個(gè)案病例或系列病例的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的前瞻性試驗(yàn)研究，其明顯的不足在于偏倚難以控制，結(jié)果經(jīng)不起重復(fù)。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)20余年來(lái)呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)。但這些年的臨床研究中仍存在不少問(wèn)題［4］。這些問(wèn)題包括:研究設(shè)計(jì)與報(bào)告的質(zhì)量不高，隨機(jī)方法應(yīng)用不當(dāng)，沒(méi)有足夠的樣本量，觀察指標(biāo)不明確，易于發(fā)生偏倚，所以無(wú)論是證候或是療效判斷指標(biāo)都難以達(dá)到規(guī)范化和量化;報(bào)告的療效可重復(fù)性低且療效指標(biāo)多為臨床癥狀等 “軟” 指標(biāo)，缺乏長(zhǎng)期隨訪所獲得的終點(diǎn) “硬” 指標(biāo)(如病死率、致殘率等)。這些問(wèn)題均影響了研究結(jié)果的可靠性，因此其試驗(yàn)的科學(xué)價(jià)值很難得到國(guó)際認(rèn)可。導(dǎo)致中醫(yī)藥隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文章在設(shè)計(jì)、實(shí)施和報(bào)告中均存在一些問(wèn)題諸如隨機(jī)分組方法的描述、盲法的使用、依從性及療效定義等方面。
循證醫(yī)學(xué)仍不成熟，還面臨如何與臨床實(shí)踐融為一體的巨大挑戰(zhàn)。全世界的研究者要進(jìn)行大量的研究工作，來(lái)摸索如何運(yùn)用高質(zhì)量原始研究生產(chǎn)相應(yīng)證據(jù)，而這將是一項(xiàng)艱辛的工作。在研究產(chǎn)生相應(yīng)證據(jù)的基礎(chǔ)上制定循證指南并且在確保臨床決策符合患者價(jià)值觀和喜好確保循證實(shí)踐的實(shí)施將是未來(lái)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析原理用于衛(wèi)生政策領(lǐng)域并且持續(xù)增長(zhǎng)也將是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的另一個(gè)趨勢(shì)。
參考文獻(xiàn)
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胃癌治療的轉(zhuǎn)變
根據(jù)過(guò)去臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究，醫(yī)學(xué)界總結(jié)出了對(duì)癌癥治療的一種模式或做法，先手術(shù)，后放療、化療以及現(xiàn)在采用的新方法――免疫療法。而且，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，腫瘤能開(kāi)刀的，首選開(kāi)刀。這就如同先把大山（腫瘤主體）搬掉，再用化療、放療等把周?chē)男⊥翂K清理掉一樣，是卓有成效的治療模式，學(xué)術(shù)上稱(chēng)為“去腫瘤負(fù)荷手術(shù)”。
但是，在國(guó)內(nèi)外一些專(zhuān)家看來(lái)，這種治療模式已經(jīng)落伍，至少是對(duì)晚期癌癥病人不能按這套模式來(lái)治療。上海瑞金醫(yī)院胃腸外科的胃癌診治與研究專(zhuān)家朱正綱提出，不能對(duì)晚期胃癌病人開(kāi)刀，因?yàn)橥砥诓∪碎_(kāi)刀后沒(méi)多久就會(huì)復(fù)發(fā)，生存期很短。相反，要采取另一種方法，先化療，后手術(shù)。
這種新的治療觀念和做法是國(guó)外近幾年提出來(lái)的，稱(chēng)為“轉(zhuǎn)化治療”，是在一些臨床研究的基礎(chǔ)上得出的。新的癌癥治療方法顛覆了傳統(tǒng)的腫瘤治療觀念，即先“轉(zhuǎn)化”腫瘤，把大腫瘤轉(zhuǎn)成小腫瘤，把晚期腫瘤轉(zhuǎn)化到中期、甚至早期，然后再手術(shù)切除，甚至達(dá)到根治的結(jié)果。
手術(shù)前的腫瘤轉(zhuǎn)化方式是化療，即“術(shù)前新輔助腹腔與全身聯(lián)合化療”（NIPS），瑞金醫(yī)院試用這種新的治療方法有一年多，結(jié)果令人吃驚：原本大面積擴(kuò)散的腫瘤細(xì)胞不見(jiàn)了，腹水不見(jiàn)了，拳頭大小的腫瘤縮小到豆粒大小……一批晚期患者在幾個(gè)療程的術(shù)前新輔助腹腔與全身聯(lián)合化療治療后，再接受腫瘤切除手術(shù)，存活至今。此前，醫(yī)生對(duì)他們的生存期預(yù)判僅為3～6個(gè)月。
基于這樣的結(jié)果，朱正綱認(rèn)為開(kāi)刀沒(méi)用，還會(huì)起反作用。而且北京協(xié)和醫(yī)院、上海中山醫(yī)院、上海腫瘤醫(yī)院、北京腫瘤醫(yī)院等大醫(yī)院的一些醫(yī)生也在轉(zhuǎn)變觀念，不輕易給晚期胃癌患者開(kāi)刀。
但是，有些醫(yī)生并不認(rèn)同這種觀點(diǎn)，朱正綱則認(rèn)為，明明有更好的治療方法但太多醫(yī)生不了解或不敢嘗試，讓一些患者犧牲在“未進(jìn)步”的醫(yī)生手里。
為什么朱正綱等醫(yī)生深信對(duì)晚期癌癥先化療再手術(shù)的治療方式才能更好地救治患者，因?yàn)檫@是近年來(lái)國(guó)外醫(yī)生在臨床上進(jìn)行循證醫(yī)療所得出的結(jié)果，是有科學(xué)依據(jù)的。
循證醫(yī)學(xué)與治病救人
很多疾病是在試錯(cuò)的過(guò)程中找到最好的治療方法，即花錢(qián)少，療效顯著，康復(fù)時(shí)間縮短和病人的預(yù)后較好（能獲得較長(zhǎng)的生存時(shí)間和較有質(zhì)量的生活），顯然，上述晚期胃癌的新療法就是獲得了證據(jù)才提出的，這就要引入一個(gè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀念――循證醫(yī)學(xué)（醫(yī)療）。
循證醫(yī)學(xué)（EBM）意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，又稱(chēng)實(shí)證醫(yī)學(xué)，港臺(tái)地區(qū)也稱(chēng)證據(jù)醫(yī)學(xué)，指的是醫(yī)療決策（即對(duì)病人的診斷和治療指南及醫(yī)療政策的制定等）應(yīng)在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上做出，同時(shí)也重視結(jié)合醫(yī)生個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)。
循證醫(yī)學(xué)是1996年由英國(guó)牛津大學(xué)約翰?拉德克利夫醫(yī)院國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部（NHS）循證醫(yī)學(xué)中心臨床流行病學(xué)教授、流行病學(xué)家薩基特提出的，其代表專(zhuān)著就是《怎樣實(shí)踐和教授循證醫(yī)學(xué)》。
薩基特在2000年新版《怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)》中，再次把循證醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出對(duì)病人的治療措施”。
循證醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容可以歸納為一個(gè)核心概念、兩個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)、三個(gè)基本要素、四個(gè)基本步驟和五級(jí)證據(jù)梯度。
一個(gè)核心概念就是醫(yī)生治病要講證據(jù)和依靠證據(jù)，而證據(jù)來(lái)源于高質(zhì)量的臨床研究，是相關(guān)最新而且可靠的文獻(xiàn)信息，這是相對(duì)于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的外部證據(jù)。
不過(guò)，證據(jù)有真有假，所以需要有可靠的或者是重要的證據(jù)，也就是兩個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)。一是多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR），即系統(tǒng)綜述或薈萃分析，二是單個(gè)樣本（病例）量是足夠大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，這兩者是證明某種診療方法有效性和安全性的最可靠證據(jù)。
三個(gè)基本要素是指，臨床醫(yī)生對(duì)待不同的患者要依靠三個(gè)基本要素制定最佳診療方案，即收集到的最新最好的臨床研究證據(jù)、醫(yī)生熟練的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的個(gè)體情況及其意愿。
四個(gè)基本步驟是指，在臨床實(shí)踐中提出問(wèn)題，在全世界范圍內(nèi)尋找證據(jù)，對(duì)收集到的最新、最全面的證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后應(yīng)用確認(rèn)為最好的證據(jù)并進(jìn)行再評(píng)價(jià)。
五級(jí)證據(jù)梯度是指，將研究證據(jù)按質(zhì)量、可靠度分為五級(jí)，證據(jù)程度依次降低。一級(jí)為所有多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，二級(jí)為單個(gè)樣本量足夠大的多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，三級(jí)為非隨機(jī)的對(duì)照研究，四級(jí)為無(wú)對(duì)照的系列病例觀察，五級(jí)為專(zhuān)家意見(jiàn)。
薩基特認(rèn)為，在臨床治療中應(yīng)首先考慮使用一、二兩級(jí)金標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)，在沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)的情況下可依次使用其他級(jí)別的證據(jù)，專(zhuān)家意見(jiàn)可信度最低。
按照上述循證醫(yī)療的理念，晚期胃癌或其他晚期癌癥的治療從先手術(shù)再化療到先化療再手術(shù)的治療方式的轉(zhuǎn)變應(yīng)當(dāng)有證據(jù)，按瑞金醫(yī)院的證據(jù)來(lái)看，現(xiàn)在應(yīng)用術(shù)前新輔助腹腔與全身聯(lián)合化療方法已治療30多例晚期胃癌病例，手術(shù)轉(zhuǎn)化成功率達(dá)到70%，其中RO切除（相當(dāng)于腫瘤徹底切除）達(dá)到77.8%。轉(zhuǎn)化治療后，患者生存期都已達(dá)到一年以上，生活質(zhì)量也都不錯(cuò)。
顯然，按照循證醫(yī)療的兩個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，即系統(tǒng)綜述或薈萃分析和單個(gè)樣本（病例）量是足夠大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)看，僅僅是第二條金標(biāo)準(zhǔn)――單個(gè)病例樣本要足夠大，瑞金醫(yī)院的證據(jù)也顯得分量不足，只有30多例。因此，還需要更多的病例來(lái)證明這種治療方式的有效性和對(duì)病人更大的益處。
不過(guò)，國(guó)外對(duì)此提供了較多的一、二兩級(jí)金標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)。
美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的治療標(biāo)準(zhǔn)
要治好病人，還需要遵循醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)、權(quán)威的國(guó)家醫(yī)學(xué)研究中心或權(quán)威的國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)制定的治療指南，這些治療指南也是循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果。
同樣以胃癌的治療為例，可以通過(guò)三個(gè)胃癌治療指南來(lái)理解醫(yī)生的治療是在遵循什么樣的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療，一是《美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）胃癌臨床實(shí)踐指南》2015年第3版，二是《美國(guó)國(guó)家癌癥中心（NCI）胃癌治療指南》（2011最新版）和中國(guó)衛(wèi)生部的《胃癌診療規(guī)范（2011年版）》（最新版）。這些指南都是建立在大量的一、二兩級(jí)金標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)基礎(chǔ)上的。
美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)是由世界上25個(gè)著名的癌癥中心（包括美國(guó)的國(guó)家癌癥中心）組成的一個(gè)非營(yíng)利聯(lián)盟組織，每年各種惡性腫瘤的臨床實(shí)踐指南，由于具有廣泛性和權(quán)威性，得到了全球臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可和遵循。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的《美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)胃癌臨床實(shí)踐指南》（簡(jiǎn)稱(chēng)NCCN指南）更新內(nèi)容主要通過(guò)醫(yī)學(xué)生命科學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索2013年6月27日至2014年6月27日收錄的關(guān)于人類(lèi)胃癌的英文文獻(xiàn)，從檢索結(jié)果中選擇Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期臨床試驗(yàn)和治療指南、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、薈萃（Meta）分析、系統(tǒng)綜述等文獻(xiàn)，為臨床醫(yī)生診治胃癌提供指南。
“NCCN指南”提出，外科手術(shù)是早期胃癌的主要治療方法，但是手術(shù)前應(yīng)用CT掃描（胸部、腹部和盆腔）對(duì)病變范圍進(jìn)行臨床分期，可聯(lián)合或不聯(lián)合內(nèi)鏡超聲檢查。手術(shù)的首要目的是達(dá)到切緣陰性的完全切除（R0切除），腫瘤的完整切除需要有足夠切緣（≥4厘米）。遠(yuǎn)端胃癌首選胃次全切除術(shù)，這種手術(shù)治療的預(yù)后與全胃切除術(shù)相似，但并發(fā)癥顯著減少。
顯然，“NCCN指南”推薦的是對(duì)早期胃癌進(jìn)行手術(shù)治療，同時(shí)“NCCN指南”又提出了不可手術(shù)切除的患者包括，進(jìn)展期胃癌（指癌組織浸潤(rùn)到黏膜下層以下的胃癌，即中期胃癌和晚期胃癌的總稱(chēng)，又稱(chēng)中晚期胃癌）、局部復(fù)發(fā)或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，同時(shí)把舊版指南中姑息性治療方案中的化學(xué)治療改為系統(tǒng)治療，系統(tǒng)治療包含了術(shù)前新輔助放化療、手術(shù)治療及術(shù)后放化療等一系列治療。也就是說(shuō)，中晚期胃癌即便考慮手術(shù)切除，也要進(jìn)行術(shù)前新輔助放化療，現(xiàn)在上海瑞金醫(yī)院的做法也可能是參考和接受這一指南進(jìn)行的。
另外，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的新版指南重點(diǎn)突出了個(gè)體化治療和系統(tǒng)化治療的模式，提出應(yīng)尊重病人的選擇，對(duì)“身體狀況差，不能耐受手術(shù)的病人”更名為不適合外科手術(shù)的病人，這就包含了“不能耐受手術(shù)病人和能耐受手術(shù)但不愿手術(shù)病人”兩類(lèi)。這也使胃癌的臨床治療更人性化，也更充分尊重病人個(gè)人的意愿，體現(xiàn)了個(gè)性化的治療。
美國(guó)國(guó)家癌癥中心指南
美國(guó)國(guó)家癌癥中心胃癌治療指南也為醫(yī)生治療胃癌提出了指南或參考意見(jiàn)，并且對(duì)于各期胃癌的治療有比較具體的意見(jiàn)。
0期胃癌：該期腫瘤局限于黏膜層，在日本該期腫瘤診斷率較高，而且預(yù)后很好，根治性手術(shù)后超過(guò)90%的病人可以生存5年，美國(guó)的一個(gè)系列研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。
Ⅰ期胃癌：由于該期胃周?chē)鷧^(qū)域淋巴結(jié)可能有累及，該期病變需行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，至少包括胃大、小彎側(cè)胃周淋巴結(jié)。如果病變未侵犯到賁門(mén)或者彌漫地分布于整個(gè)胃，推薦進(jìn)行包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃的遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)（D1），已證明該術(shù)式和全胃切除術(shù)有同樣的根治效果，而且手術(shù)死亡率較低。當(dāng)病變侵及賁門(mén)時(shí)，推薦進(jìn)行包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃的近端胃大部分切除術(shù)（D1）或全胃切除（包括足夠長(zhǎng)度的食管，D1）;如果病變彌漫地侵及整個(gè)胃，則必須行全胃切除術(shù)。
對(duì)于有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（T1M0）或者病變侵及肌層者（T2N0）推薦術(shù)后行聯(lián)合放化療的輔助治療。一項(xiàng)前瞻性多中心的Ⅲ期臨床試驗(yàn)證明，術(shù)后進(jìn)行放化療聯(lián)合的輔助治療可以明顯提高病人的5年生存率，新輔助化療效果尚待明確。
歸納起來(lái)，Ⅰ期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇有兩種。一是適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案：包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃的遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)、近端胃大部分切除術(shù)和全胃切除術(shù)，不推薦進(jìn)行常規(guī)脾切除。二是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有肌層侵犯的病人進(jìn)行術(shù)后放化療聯(lián)合的輔助治療。
Ⅱ期胃癌：如果病變未侵犯到賁門(mén)或者彌漫地分布于整個(gè)胃，推薦進(jìn)行包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃的遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)（D1），當(dāng)病變侵及賁門(mén)時(shí)，推薦進(jìn)行包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃的近端胃大部分切除或全胃切除（D1）;如果病變彌漫地侵及整個(gè)胃，則必須進(jìn)行全胃切除術(shù)（D1）。無(wú)證據(jù)證明擴(kuò)大的區(qū)域淋巴結(jié)清掃（D2）能改善患者預(yù)后，相反在某些試驗(yàn)中該術(shù)式增加了手術(shù)死亡率。
此外，對(duì)Ⅱ期胃癌患者都推薦術(shù)后進(jìn)行放化療聯(lián)合輔助治療，INT-0116試驗(yàn)已經(jīng)證明Ⅱ 期患者術(shù)后放化療聯(lián)合的輔助治療能夠明顯改善患者的預(yù)后，不但能減少?gòu)?fù)發(fā)率，而且能提高生存期。INT-0116試驗(yàn)是由著名的北美胃癌治療協(xié)作試驗(yàn)組進(jìn)行的試驗(yàn)，針對(duì)胃癌根治術(shù)后同期放化療獲益情況進(jìn)行研究。
此外，歐洲研究人員評(píng)價(jià)了手術(shù)期間的化學(xué)治療的作用，在多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，病人被隨機(jī)分成兩組，一組為單純手術(shù)組，一組在手術(shù)前后各接受3個(gè)療程的化療，與單純手術(shù)組相比，手術(shù)期間化療組具有明顯生存優(yōu)勢(shì)，5年生存率由23%提高到36.3%。
顯然，瑞金醫(yī)院的“術(shù)前新輔助腹腔與全身聯(lián)合化療”也符合美國(guó)國(guó)家癌癥中心胃癌治療指南的標(biāo)準(zhǔn)。
中國(guó)的胃癌治療規(guī)范
中國(guó)衛(wèi)生部同樣了胃癌診治的指南，即《胃癌診療規(guī)范（2011年版）》（簡(jiǎn)稱(chēng)“中國(guó)規(guī)范”）。
“中國(guó)規(guī)范”首先提出了胃癌的總體治療原則，即采取多學(xué)科綜合治療（MDT）原則，根據(jù)腫瘤病理學(xué)類(lèi)型及臨床分期，結(jié)合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和API特異生物免疫療法（A為主動(dòng)免疫，P為被動(dòng)免疫，I即個(gè)體化）等治療手段，以求根治或最大幅度地控制腫瘤，延長(zhǎng)患者生存期，改善患者生活質(zhì)量。
早期胃癌并且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)腫瘤侵犯深度，考慮內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，術(shù)后無(wú)需輔助放療或化療。局部進(jìn)展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，應(yīng)當(dāng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮直接行根治性手術(shù)或術(shù)前先行新輔助化療，再考慮根治性手術(shù)。成功實(shí)施根治性手術(shù)的局部進(jìn)展期胃癌，需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時(shí)考慮輔助化放療）。
復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌應(yīng)當(dāng)采取以藥物治療為主的綜合治療手段，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予姑息性手術(shù)、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)積極給予止痛、支架置入、營(yíng)養(yǎng)支持等最佳支持治療。
“中國(guó)胃癌診療規(guī)范”詳細(xì)規(guī)定了手術(shù)治療的原則和適應(yīng)癥，認(rèn)為手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是治愈胃癌的唯一方法。胃癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當(dāng)力爭(zhēng)根治性切除。胃癌根治性手術(shù)包括早期胃癌的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡下黏膜下層切除（ESD）、D0切除術(shù)和D1切除術(shù)等，還有部分進(jìn)展期胃癌手術(shù)（D2）及擴(kuò)大手術(shù)（D2+）。胃癌姑息性手術(shù)包括胃癌姑息性切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)等。
外科手術(shù)應(yīng)當(dāng)完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)。對(duì)呈局限性生長(zhǎng)的胃癌，切緣距病灶應(yīng)當(dāng)至少3厘米;對(duì)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的胃癌，切緣距病灶應(yīng)當(dāng)超過(guò)5厘米。鄰近食道及十二指腸的胃癌，應(yīng)當(dāng)盡量完整切除病灶，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理檢查，以保證切緣無(wú)癌殘留。
腹腔鏡是發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，在胃癌的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)選擇Ⅰ期患者為宜。另外，“中國(guó)規(guī)范”提出，D2根治術(shù)是胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，腫瘤浸潤(rùn)深度超過(guò)黏膜下層（肌層或以上），或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但尚未侵犯鄰近臟器的，均應(yīng)當(dāng)行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)（D2根治術(shù)）。
姑息性手術(shù)僅適用于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯重要臟器無(wú)法切除而同時(shí)合并出血、穿孔、梗阻等情況者。姑息性手術(shù)以解除癥狀、提高生活質(zhì)量為目的。
此外，不適合進(jìn)行胃癌根治術(shù)（根治性手術(shù)禁忌癥）的病人包括，全身狀況無(wú)法耐受手術(shù);局部浸潤(rùn)廣泛無(wú)法完整切除;已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的確切證據(jù)，包括遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛播散、肝臟3個(gè)以上轉(zhuǎn)移灶等情況;存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷、嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等情況無(wú)法耐受手術(shù)者。
根據(jù)以上美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)、美國(guó)國(guó)家癌癥中心、中國(guó)衛(wèi)生部的胃癌診治指南，胃癌應(yīng)采用綜合治療原則，并且要個(gè)體化，手術(shù)治療適用于0期胃癌、Ⅰ期和Ⅱ期胃癌，換句話說(shuō)，手術(shù)適用于早期、進(jìn)展期胃癌，并且有選擇性，輔之以化療手段，對(duì)于全身轉(zhuǎn)移的晚期胃癌以及身體狀況無(wú)法耐受的病人不宜進(jìn)行手術(shù)。
探討一種基于醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組信息服務(wù)的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式，以滿足醫(yī)務(wù)工作者對(duì)循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)日益增長(zhǎng)的需要，對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高和醫(yī)師診療水平的提升有促進(jìn)作用。
［關(guān)鍵詞］
循證醫(yī)學(xué)小組;信息服務(wù);實(shí)踐模式
循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)新興醫(yī)學(xué)的分支學(xué)科，對(duì)促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展有著重要的價(jià)值，被認(rèn)為是為每位患者做出最佳診療決策的一種醫(yī)療模式［1］，其實(shí)質(zhì)是利用循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)臨床研究后發(fā)表的大量論文和數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納總結(jié)，為疾病的治療找出最佳證據(jù)，從而幫助醫(yī)師進(jìn)行臨床決策［2－3］。循證醫(yī)學(xué)價(jià)值的實(shí)現(xiàn)過(guò)程是運(yùn)用臨床流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法，檢索、閱讀和評(píng)價(jià)相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，科學(xué)地尋找能有效解決臨床問(wèn)題的最新科學(xué)研究成果，并將成果用于作為臨床診斷和治療決策，從而科學(xué)地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床不僅使患者獲得最科學(xué)、合理和有效的治療，也會(huì)有助于提高醫(yī)師自學(xué)效果和診療水平，培養(yǎng)出更加優(yōu)秀的醫(yī)師［4－5］。
1傳統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐存在的問(wèn)題
循證醫(yī)學(xué)必須通過(guò)醫(yī)學(xué)工作者的循證實(shí)踐才能實(shí)現(xiàn)，這就意味著醫(yī)師需要敏感地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并根據(jù)問(wèn)題檢索資料和評(píng)估文獻(xiàn)，得到現(xiàn)有最好的證據(jù)并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，這也是早期循證醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)任務(wù)。經(jīng)過(guò)20多年的實(shí)踐證明，依靠醫(yī)學(xué)實(shí)踐者自己檢索文獻(xiàn)、獲取證據(jù)的方式在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中存在諸多問(wèn)題，并不是實(shí)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)最有效的方法［6］。①隨著網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化技術(shù)的不斷發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)信息資源越來(lái)越豐富，同時(shí)新的診療方法和藥物制劑研究文獻(xiàn)也層出不窮，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)出版量每天達(dá)到8000篇［7］，但文獻(xiàn)質(zhì)量存在良莠不齊、駁雜分散的問(wèn)題［8－9］，由于檢索平臺(tái)和模式也不盡相同，這就使得在浩如煙海的文獻(xiàn)信息中篩選出最恰當(dāng)和最優(yōu)質(zhì)的證據(jù)成為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐要解決的核心問(wèn)題之一。②作為主要循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐者的醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，其首要任務(wù)是將有限的時(shí)間和精力放在醫(yī)學(xué)實(shí)踐，而不是放在收集、整理和評(píng)估文獻(xiàn)。有調(diào)查顯示，大部分醫(yī)療實(shí)踐者更希望由專(zhuān)業(yè)的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)人員或者高職業(yè)素質(zhì)的圖書(shū)館情報(bào)人員進(jìn)行證據(jù)檢索和評(píng)價(jià)工作［10］。③循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐者大多沒(méi)有足夠的時(shí)間檢索文獻(xiàn)［11］，并且缺乏各種平臺(tái)和檢索方法技巧，無(wú)法收集和選擇循證醫(yī)學(xué)信息資源［12］，甚至無(wú)法找到循證醫(yī)學(xué)資源的出處。這種矛盾必然導(dǎo)致現(xiàn)行醫(yī)學(xué)模式仍然停留在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的狀態(tài)，嚴(yán)重阻礙臨床實(shí)踐向循證醫(yī)學(xué)模式過(guò)渡的進(jìn)程。
2循證醫(yī)學(xué)教育及實(shí)踐在國(guó)內(nèi)外差異
歐美醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)體系是精英式教育［13］，需要經(jīng)過(guò)11年甚至更長(zhǎng)的學(xué)制，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的實(shí)習(xí)和資格考試才能夠成為具有處方權(quán)主治醫(yī)師［14］。在長(zhǎng)學(xué)制的精英式教育中，醫(yī)學(xué)生需要規(guī)范地學(xué)習(xí)流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、文獻(xiàn)檢索和循證醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)［15］，以便掌握搜索、評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的技能，為未來(lái)的臨床循證決策打下良好的知識(shí)和技能儲(chǔ)備。由于歐美就醫(yī)大多實(shí)行預(yù)約制［16］，臨床醫(yī)師每周就診量相對(duì)較少，所以除了診療工作，醫(yī)師有相對(duì)充裕的時(shí)間針對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究，以發(fā)現(xiàn)解決臨床診療問(wèn)題的方法。在我國(guó)，醫(yī)學(xué)生在經(jīng)過(guò)5年的本科學(xué)制、3年的碩士學(xué)制和3年的博士學(xué)制學(xué)習(xí)后，工作一年后，如通過(guò)臨床醫(yī)師資格考試，就可以進(jìn)行臨床診療。我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中的大多數(shù)的情況是，文獻(xiàn)檢索是選修課，流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)雖然是必修課，但是學(xué)時(shí)都比較短［17］，循證醫(yī)學(xué)課程也是在21世紀(jì)后才逐漸開(kāi)設(shè)［18］。這些情況使得本科學(xué)歷的醫(yī)師很難具備循證技巧用于臨床決策診療，所以當(dāng)面對(duì)臨床問(wèn)題時(shí)，常常向?qū)＜易稍?xún)后做出決策。碩士和博士學(xué)歷的醫(yī)師雖然因更深入的學(xué)習(xí)和研究，掌握更多的科研思維和技巧，由于我國(guó)高級(jí)別醫(yī)院的門(mén)診量大和工作量繁重的原因，高學(xué)歷醫(yī)師沒(méi)有時(shí)間查閱文獻(xiàn)，常常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或者向上級(jí)醫(yī)師、專(zhuān)家或者導(dǎo)師咨詢(xún)后進(jìn)行決策［19］(表1)。
3基于醫(yī)學(xué)圖書(shū)館循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式的局限性
醫(yī)學(xué)院校的圖書(shū)館有著豐富的數(shù)據(jù)庫(kù)資源和網(wǎng)絡(luò)資源，是獲取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)信息的主要場(chǎng)所［20］。同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)收集與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)檢索相比，不僅需要較高的檢索方法和技巧，并涉及圖書(shū)情報(bào)方面的技術(shù)，而醫(yī)學(xué)圖書(shū)館員具有圖書(shū)情報(bào)專(zhuān)業(yè)的優(yōu)勢(shì)和長(zhǎng)期工作積累豐富的檢索經(jīng)驗(yàn)，所以圖書(shū)館為循證醫(yī)學(xué)服務(wù)的模式得到很多專(zhuān)家學(xué)者的支持［21－23］。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐服務(wù)過(guò)程需要具有臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)和檢索方面的知識(shí)的人員共同參與完成。而圖書(shū)館情報(bào)人員在知識(shí)背景、檢索和評(píng)價(jià)專(zhuān)業(yè)技能、外語(yǔ)水平和循證醫(yī)學(xué)資源等方面還存在局限性，特別是缺乏臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的背景［21］。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐要求圖書(shū)館員積極參與到醫(yī)療活動(dòng)中，提供切實(shí)可行服務(wù)。要成為合格的服務(wù)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的臨床醫(yī)學(xué)圖書(shū)館員，不僅要為臨床醫(yī)師提供高質(zhì)量的證據(jù)信息，還要參與查房、病歷討論，幫助臨床醫(yī)師妥善解決問(wèn)題，更要針對(duì)醫(yī)師的信息服務(wù)要求，主動(dòng)提供咨詢(xún)服務(wù)，以滿足臨床醫(yī)師應(yīng)用最新證據(jù)進(jìn)行治療決策和管理決策的需要。顯然，圖書(shū)館循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式尚不夠完善，難以滿足廣大醫(yī)務(wù)人員日益增長(zhǎng)的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)需求。
4基于醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的模式的探討
4．1醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組的素質(zhì)要求基于臨床循證過(guò)程所涉及的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，建議建立專(zhuān)業(yè)化的循證醫(yī)學(xué)小組為臨床提供信息服務(wù)，這個(gè)小組應(yīng)具備以下要求。①有一定的臨床醫(yī)學(xué)背景，對(duì)循證醫(yī)學(xué)理解更透徹;②扎實(shí)的流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)，能對(duì)證據(jù)等級(jí)有充分的認(rèn)識(shí)，能按照證據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià);③具有良好的文獻(xiàn)檢索基礎(chǔ)，能對(duì)檢索要求進(jìn)行針對(duì)性的搜索。同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)小組要建立在醫(yī)院，這樣小組人員可以定期參加臨床查房工作，依據(jù)臨床實(shí)際診療情況進(jìn)行科學(xué)的證據(jù)的評(píng)價(jià)，也便于小組人員及時(shí)與臨床醫(yī)師對(duì)循證過(guò)程進(jìn)行商討和調(diào)整。臨床查房工作不僅有利于提高小組人員的臨床知識(shí)水平，也有利于培養(yǎng)和提高醫(yī)護(hù)人員的循證醫(yī)學(xué)意識(shí)和思維。
4．2醫(yī)院循證小組信息服務(wù)流程建立在醫(yī)院的循證醫(yī)學(xué)小組醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。將以往的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式流程與實(shí)際醫(yī)院的臨床工作相結(jié)合，提出基于醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組的信息服務(wù)流程。①循證小組成員參加臨床醫(yī)師的定期查房工作，了解臨床方面的知識(shí)，并主動(dòng)提供最新的臨床診療信息;②臨床醫(yī)師進(jìn)行查房討論，發(fā)現(xiàn)診療問(wèn)題，循證小組人員參與查房討論，便于后續(xù)提供高質(zhì)量的證據(jù)提供服務(wù)，臨床醫(yī)師制定PICOS(PatientInterventionCon-trolOutcomeStudydesign)并提交給小組成員;③小組根據(jù)PICOS制定檢索策略，依據(jù)“5s”證據(jù)等級(jí)金字塔［3］(系統(tǒng)、總結(jié)、摘要、綜述、研究)，從上至下尋找最佳證據(jù);④對(duì)檢索證據(jù)結(jié)果進(jìn)行篩選和評(píng)價(jià);⑤如果沒(méi)有公認(rèn)的最佳證據(jù)，如臨床指南、《臨床證據(jù)》等，對(duì)原始研究證據(jù)進(jìn)行定性或者定量分析，并形成初步總結(jié);⑥與臨床醫(yī)師對(duì)總結(jié)進(jìn)行商討，形成最終書(shū)面報(bào)告;⑦臨床醫(yī)師依據(jù)循證報(bào)告，做出最終臨床決策(圖1)。
5循證醫(yī)學(xué)服務(wù)的改進(jìn)方面
5．1循證醫(yī)學(xué)的全方位檢索需要豐富的數(shù)據(jù)庫(kù)資源［24］現(xiàn)在，只有醫(yī)學(xué)院校圖書(shū)館擁有大量的醫(yī)學(xué)信息資源［20］，而大多數(shù)醫(yī)院圖書(shū)館經(jīng)費(fèi)有限，資源不是很充足［25］，限制循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的獲取。此外現(xiàn)有的被動(dòng)的服務(wù)模式已經(jīng)難以滿足循證醫(yī)療實(shí)踐的需要。
5．2強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及醫(yī)務(wù)人員需要有循證醫(yī)學(xué)思維，以便有利于循證醫(yī)學(xué)小組與臨床醫(yī)師對(duì)決策報(bào)告進(jìn)行探討，所以應(yīng)采取多種多樣的形式增加醫(yī)務(wù)人員的循證意識(shí)，做到廣泛宣傳、全員培訓(xùn)、積極引導(dǎo)。建議可以通過(guò)系統(tǒng)規(guī)范的醫(yī)院培訓(xùn)班向醫(yī)師傳授循證醫(yī)學(xué)知識(shí)。
6總結(jié)
發(fā)展形勢(shì)令人鼓舞
循證醫(yī)學(xué)在我國(guó)的起步要追溯到上世紀(jì)80年代，那時(shí)我國(guó)連續(xù)派出數(shù)批臨床醫(yī)師到加拿大、美國(guó)、澳大利亞等國(guó)家學(xué)習(xí)臨床流行病學(xué)，而且有多名醫(yī)師跟隨著循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一薩克特查房，學(xué)習(xí)怎樣運(yùn)用流行病學(xué)觀點(diǎn)解決臨床問(wèn)題，這是循證醫(yī)學(xué)的雛形。同時(shí)我國(guó)在上海醫(yī)科大學(xué)和華西醫(yī)科大學(xué)分別建立了臨床流行病培訓(xùn)中心，開(kāi)展這方面工作。1996年四川大學(xué)華西醫(yī)院引進(jìn)了循證醫(yī)學(xué)和Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)，創(chuàng)建了中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心，1997年該中心獲得衛(wèi)生部正式批準(zhǔn)，1999年正式注冊(cè)成為國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第十四個(gè)成員國(guó)，這是中國(guó)也是亞洲第一個(gè)中心。Cochrane協(xié)作網(wǎng)這一國(guó)際性組織，通過(guò)制作、保存、傳播和更新醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床治療實(shí)踐和醫(yī)療衛(wèi)生決策提供可靠的科學(xué)依據(jù)。參與國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)后，促進(jìn)了循證醫(yī)學(xué)在我國(guó)的實(shí)現(xiàn)與發(fā)展，可幫助政府衛(wèi)生決策者做出科學(xué)決策以及改善臨床實(shí)踐質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保證有限衛(wèi)生資源的合理使用，對(duì)我國(guó)乃至世界都有著重要的價(jià)值和意義。
中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心負(fù)責(zé)收集、翻譯本地區(qū)發(fā)表的和未發(fā)表的臨床試驗(yàn)報(bào)告，建立中國(guó)循證醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)資料庫(kù)，為中國(guó)和世界各國(guó)提供中國(guó)的臨床研究信息；開(kāi)展系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估以及循證醫(yī)學(xué)有關(guān)的方法學(xué)研究，為臨床實(shí)踐和政府的衛(wèi)生決策提供可靠依據(jù)；該中心還提供循證醫(yī)學(xué)方法與技術(shù)培訓(xùn)，為我國(guó)培養(yǎng)高質(zhì)量、全方位的循證醫(yī)學(xué)骨干人才，傳播循證醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)思想，推動(dòng)了循證醫(yī)學(xué)在中國(guó)的發(fā)展。
另外，隨著各種循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)著、循證醫(yī)學(xué)普及讀物、循證醫(yī)學(xué)雜志、循證醫(yī)學(xué)信息以及循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)頁(yè)等傳播載體的相繼出現(xiàn)，對(duì)我國(guó)的循證醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展發(fā)揮了重要的推動(dòng)作用。
中藥有了循證的“金鑰匙”
可以開(kāi)啟國(guó)際“鎖”
循證醫(yī)學(xué)對(duì)藥物療效評(píng)價(jià)的科學(xué)性、公正性和客觀性，能真正為醫(yī)生和患者提供可以信賴(lài)的用藥依據(jù)。因此，專(zhuān)家們指出，循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展是讓我國(guó)中醫(yī)藥療效得到世界認(rèn)可的一個(gè)重要契機(jī)，中醫(yī)藥學(xué)有了循證醫(yī)學(xué)這把“金鑰匙”就可以開(kāi)啟國(guó)際“鎖”，真正實(shí)現(xiàn)國(guó)際化。北京協(xié)和醫(yī)院肖新華教授就曾經(jīng)滿懷信心地指出：“如果中藥治療能經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明，在（治療）指南中得以體現(xiàn)，我們的一些中藥品種有可能像阿司匹林一樣成為常規(guī)用藥?！?/p>
【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；教學(xué)；臨床
循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EBM）是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它提倡將臨床醫(yī)師個(gè)人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來(lái)，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)服務(wù)于每位具體患者。循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)的理解來(lái)診治病人。循證醫(yī)學(xué)并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，它只是強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上。
目前， 循證醫(yī)學(xué)已發(fā)展成為臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的一門(mén)新興臨床交叉學(xué)科。 其核心思想就是任何醫(yī)療決策的制定均應(yīng)遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)，用科學(xué)的證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，尊重病人的選擇，制定出適合個(gè)體的治療方案。 近年來(lái)，循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)性和有效性已得到國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)師的公認(rèn)，并被廣泛地運(yùn)用于臨床實(shí)踐、科研及教學(xué)，為醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域的發(fā)展帶來(lái)了新的啟示與機(jī)遇，也為醫(yī)學(xué)高等教育人才培養(yǎng)模式的轉(zhuǎn)變、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法的創(chuàng)新提供了新的方法和手段，同時(shí)也預(yù)示了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。
1 循證醫(yī)學(xué)引入臨床教學(xué)的意義
循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，2000年加拿大著名臨床流行病學(xué)家David Sackett教授將其定義修訂為：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能與多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮到患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合，制定出適合患者的最佳診療措施。循證醫(yī)學(xué)模式明顯不同于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，但不是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的全盤(pán)否定，而是對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的補(bǔ)充和發(fā)展，其目的是要把最新的研究成果與當(dāng)前的臨床實(shí)踐相結(jié)合，以最可靠的證據(jù)來(lái)剔除無(wú)效的、昂貴的和危險(xiǎn)的醫(yī)療決策或治療方案，同時(shí)提供最新、最佳的證據(jù)供醫(yī)務(wù)工作者參考，以滿足不斷提升的醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的迫切要求。它強(qiáng)調(diào)以患者為中心，一切為了患者，尊重患者的價(jià)值和愿望，體現(xiàn)了良好醫(yī)德的基本要求。
1.1 循證醫(yī)學(xué)逐漸成為醫(yī)學(xué)教育改革的焦點(diǎn)
循證醫(yī)學(xué)作為一種新型的醫(yī)療理念，提倡將臨床醫(yī)師個(gè)人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)客觀的科學(xué)研究證據(jù)及患者的意愿結(jié)合起來(lái)，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)集成后服務(wù)于每位具體患者。正是循證醫(yī)學(xué)理念強(qiáng)調(diào)以人為本，注重證據(jù)，批判吸收，持續(xù)學(xué)習(xí)，符合當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育改革要求，加上當(dāng)前計(jì)算機(jī)、現(xiàn)代通訊技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)的飛速發(fā)展，為開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)提供了條件，循證醫(yī)學(xué)逐漸成為醫(yī)學(xué)教育改革的焦點(diǎn)。
1.2 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)促進(jìn)學(xué)生能力培養(yǎng)
將循證醫(yī)學(xué)的思想引入醫(yī)學(xué)教育體系，教會(huì)學(xué)生如何查證用證，使學(xué)生由被動(dòng)記憶知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R(shí)、從知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的主動(dòng)設(shè)計(jì)者，充分發(fā)揮求知的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，形成終生教育觀。用傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)教學(xué)培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生雖然掌握基本理論較好，但實(shí)踐能力、創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足，在思維的活躍性、深刻性和廣泛性等方面往往存在缺陷。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法和經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)法的。學(xué)習(xí)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)是以解決臨床實(shí)際問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，全面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題，充分利用當(dāng)達(dá)的互聯(lián)網(wǎng)資源廣泛收集信息。
2 循證醫(yī)學(xué)在教學(xué)中存在的問(wèn)題
教育部和衛(wèi)生部制定的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)――臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（試行）》中明確提出了醫(yī)學(xué)院校要在整個(gè)教學(xué)期間實(shí)施科學(xué)方法及循證醫(yī)學(xué)原理的教育，使學(xué)生養(yǎng)成科學(xué)思維，掌握科學(xué)研究方法。 但現(xiàn)實(shí)中，將循證醫(yī)學(xué)引入高等醫(yī)學(xué)教育尚存在諸多的困難與不適應(yīng)，需要我們積極面對(duì)，采取有效措施。
2.1 教學(xué)內(nèi)容和方式的改革提出新要求
循證醫(yī)學(xué)的主要教學(xué)內(nèi)容包括概論、文獻(xiàn)嚴(yán)格評(píng)價(jià)、證據(jù)檢索、臨床問(wèn)題構(gòu)建、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)，及循證醫(yī)學(xué)中的生物統(tǒng)計(jì)學(xué)原理、臨床流行病學(xué)原則、臨床研究設(shè)計(jì)和研究技能改進(jìn)、臨床指南評(píng)價(jià)等，教學(xué)方式多以小組討論為主。目前，我國(guó)的本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)明確提出了醫(yī)學(xué)生應(yīng)具有運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原理，針對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行查證、用證的初步能力。 這就要求醫(yī)學(xué)生必須把其所掌握的計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、外語(yǔ)和醫(yī)學(xué)知識(shí)等充分結(jié)合起來(lái)， 要能夠依據(jù)現(xiàn)代技術(shù)手段和科學(xué)的方法及時(shí)獲取國(guó)內(nèi)外最佳醫(yī)學(xué)科研成果， 把握醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)，并以此為指導(dǎo)解決臨床實(shí)踐中的具體問(wèn)題。
2.2 對(duì)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理解不夠深入
隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的普及和進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)增多，學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)、方法的渠道越來(lái)越豐富，部分教師具備了開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的能力。但除部分臨床教師由于臨床醫(yī)療壓力重，沒(méi)時(shí)間去收集和選擇循證醫(yī)學(xué)信息資源外，相當(dāng)一部分教師則高、大、全思想較重，一味追求高質(zhì)量、全面的臨床證據(jù)，一味機(jī)械地照搬硬套，片面地認(rèn)為目前我院一方面可利用的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)太少，很難獲取高質(zhì)量的文獻(xiàn)，而且某些地區(qū)病人經(jīng)濟(jì)條件較差，遵醫(yī)行為差，即使有好的證據(jù)也難以應(yīng)用。更多的教師則強(qiáng)調(diào)本科生基礎(chǔ)較薄弱，在教學(xué)中開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)活動(dòng)困難；基于這樣的認(rèn)識(shí)，循證醫(yī)學(xué)用于臨床實(shí)踐者少，而用于教學(xué)者更少。
2.3 開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)資源相對(duì)缺乏
主要體現(xiàn)在師資缺乏，進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)的教師大多未受過(guò)正式、規(guī)范的循證醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)，并且人數(shù)少，能在工作中全面開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的更少；此外教師外語(yǔ)水平整體較低，語(yǔ)種單一，學(xué)校醫(yī)學(xué)信息庫(kù)較少，獲得高質(zhì)量全文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（尤其是外文文獻(xiàn)）的能力有限，這也是客觀事實(shí)。
3 討論
循證醫(yī)學(xué)教學(xué)對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了強(qiáng)烈的沖擊。我國(guó)的高等醫(yī)學(xué)教育長(zhǎng)期存在著重知識(shí)傳授、重課堂教學(xué)、重教科書(shū)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生存在創(chuàng)新意識(shí)薄弱、思維不夠活躍、動(dòng)手能力、自學(xué)能力和創(chuàng)造能力不足等弱點(diǎn)。循證醫(yī)學(xué)注重學(xué)習(xí)方法和科學(xué)思維的培養(yǎng)，使學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)者。開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課程以及將循證的理念和方法引入臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)，使醫(yī)學(xué)生根據(jù)所提出的問(wèn)題，查找最佳的研究證據(jù)，評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性、重要性和適用性，運(yùn)用證據(jù)并后效評(píng)價(jià)循證實(shí)踐過(guò)程，能夠提高醫(yī)學(xué)生的理論水平以及提出問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題等實(shí)踐能力。
總之，臨床醫(yī)學(xué)本科中開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然，這應(yīng)該引起我們足夠的重視，在教學(xué)過(guò)程中應(yīng)不斷傳播循證醫(yī)學(xué)理念并結(jié)合學(xué)?；蜥t(yī)院的實(shí)際情況逐步開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。
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【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué); 臨床醫(yī)療模式; 個(gè)體化醫(yī)學(xué); 辨證論治
Abstract: In 21st century， clinical medicine moves toward a model of inpidualized health care. The development of the inpidualized model is based on the research findings of human genomics project including genotype and single nucleotide polymorphisms (SNPs)， as well as the new health care model， that is， biologicalpsychologicalsocialenvironmentalspiritual. It reflects the idea of patientcentered care， and corresponds to the traditional practice of Chinese medicine， which addressed the inpidualized therapy on the basis of symptom pattern differentiation. However， the era of evidencebased medicine affords new meanings of inpidualized health care and promotes the research on the practice. The practice based on evidence would happen upon the integration of external research evidence， the expertise and experience of practitioners， and the value and preference of patients， so the decision of health care will be conscientious， explicit and judicious. This assay describes the meanings of inpidualized health care in different medical contexts， the characteristics of inpidualized practice in Chinese medicine， and proposals for further research in practice.
Keywords: evidencebased medicine; clinical practice patterns; inpidualized medicine; syndrome differentiation treatment
世界衛(wèi)生組織（WHO）指出21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)將從疾病醫(yī)學(xué)向健康醫(yī)學(xué)發(fā)展，從群體治療向個(gè)體治療發(fā)展。個(gè)體化醫(yī)療的模式，反映了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)W科發(fā)展的前沿，在未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展中具有舉足輕重的作用。個(gè)體化醫(yī)療也是傳統(tǒng)中醫(yī)診療實(shí)踐的基本方法。
1 中西醫(yī)兩種醫(yī)療體系下個(gè)體化醫(yī)療的含義
中西醫(yī)兩種不同的醫(yī)療體系對(duì)個(gè)體化醫(yī)療的理解不同。西方醫(yī)學(xué)中，個(gè)體化醫(yī)療的概念最早于20世紀(jì)70年代提出，相繼出現(xiàn)了個(gè)體化醫(yī)學(xué)（inpidualized medicine）、個(gè)體化治療（inpidualized treatment）、個(gè)體化醫(yī)療（inpidualized care）、個(gè)體化醫(yī)療保?。╥npidualized health care）和客戶訂制治療（tailormade medicine）。20世紀(jì)90年代末期，西方醫(yī)學(xué)領(lǐng)域再次提出了個(gè)性化醫(yī)療（personalized medicine）的概念，首先是針對(duì)腫瘤的靶向治療。其始動(dòng)因素是由美、英、日、法、德和中國(guó)參與的人類(lèi)基因組計(jì)劃，個(gè)體基因遺傳特征與臨床疾病表型緊密相聯(lián)，尤其是單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphisms， SNPs）的發(fā)現(xiàn)對(duì)預(yù)測(cè)個(gè)體對(duì)藥物的反應(yīng)發(fā)揮重要作用［1， 2］；為疾病個(gè)體化診療提供了科學(xué)基礎(chǔ)，由此也產(chǎn)生了所謂的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)（translational medicine），即從實(shí)驗(yàn)室（試管）過(guò)渡到床旁實(shí)踐。目前個(gè)體化醫(yī)療在臨床的實(shí)際應(yīng)用領(lǐng)域主要有腫瘤、糖尿病和高血壓管理［35］。
許多發(fā)達(dá)國(guó)家相繼啟動(dòng)了國(guó)家級(jí)的個(gè)體化醫(yī)療項(xiàng)目，如日本在2003年啟動(dòng)了個(gè)體化醫(yī)療計(jì)劃（personalized medicine project），啟動(dòng)相關(guān)計(jì)劃的國(guó)家還有美國(guó)、英國(guó)、瑞典等。西方的個(gè)體化醫(yī)療計(jì)劃的主要研究?jī)?nèi)容包括建立高質(zhì)量的生物資源（如疾病易感基因）數(shù)據(jù)庫(kù)（Biological Bank）和臨床信息數(shù)據(jù)庫(kù)。在重大疾病個(gè)體化診療中的目標(biāo)旨在發(fā)現(xiàn)疾病易感基因和各種藥物敏感基因；鑒定特定的分子靶，研發(fā)新藥或老藥新用，提出新的診療方案；鑒定可用于預(yù)測(cè)個(gè)體化醫(yī)療的重要遺傳信息；研究基因環(huán)境相互作用，并將之用于疾病的預(yù)防；提高藥物療效，減低藥物副作用［2］。應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到這些努力仍然處于探索階段，距離廣泛的臨床運(yùn)用尚有相當(dāng)?shù)木嚯x，因?yàn)閷?duì)人類(lèi)基因序列的研究尚處于結(jié)構(gòu)的解讀，而從結(jié)構(gòu)到功能的表達(dá)是一個(gè)更為復(fù)雜的問(wèn)題，現(xiàn)代諸多疾病是多基因疾?。ㄈ?型糖尿?。瑔慰炕蚍中褪请y以預(yù)測(cè)其發(fā)生和發(fā)展的。
另一個(gè)始動(dòng)因素為醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，從生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會(huì)環(huán)境模式轉(zhuǎn)變，強(qiáng)調(diào)人的個(gè)性屬性、社會(huì)屬性和人與環(huán)境的相互作用。個(gè)體的差異決定了診療的個(gè)體化和個(gè)性化。個(gè)體差異體現(xiàn)在生物學(xué)（基因遺傳特征、代謝、生理）差異和個(gè)性、心理、價(jià)值觀差異。根據(jù)人體基因分型，人們可以進(jìn)行更具有針對(duì)性的靶向治療（如腫瘤的個(gè)體化治療）。而根據(jù)人的心理和氣質(zhì)特征，自古以來(lái)就有分類(lèi)，如古希臘著名醫(yī)生希波克拉底就提出了4種體液的氣質(zhì)學(xué)說(shuō)，把氣質(zhì)分為多血質(zhì)、膽汁質(zhì)、黏液質(zhì)和抑郁質(zhì)。中醫(yī)把人的體質(zhì)分為9種類(lèi)型：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)［6］。
中醫(yī)臨床實(shí)踐是最典型的個(gè)體化醫(yī)療，已有上千年的歷史。整體觀和辨證論治是中醫(yī)的精髓。個(gè)體化診療是基于規(guī)范基礎(chǔ)上的個(gè)體化實(shí)踐，如《內(nèi)經(jīng)》因時(shí)、因地、因人制宜的個(gè)體化診療特點(diǎn)，《傷寒論》每個(gè)方證中都有其反映個(gè)體化診療特點(diǎn)的主證［7］，這些主證反映了適合某一方劑治療的證候中最具有特征性的癥狀，具有重要的辨證價(jià)值。中醫(yī)天人相應(yīng)整體觀，重視人的稟賦、體質(zhì)、七情以及社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境對(duì)人體健康與疾病的影響。
然而，近些年來(lái)，綜合性中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的個(gè)體化診療實(shí)踐存在一定不足。首先是廢醫(yī)存藥現(xiàn)象，比如按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》開(kāi)發(fā)的中藥新藥難以反映中醫(yī)臨床實(shí)踐的特點(diǎn)；其次，中醫(yī)與針灸治療分離，如大型綜合醫(yī)院將中醫(yī)與針灸分設(shè)為兩個(gè)不同的科室；再次，在中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療過(guò)程中逐漸喪失了中醫(yī)的自身特點(diǎn)，辨證論治的實(shí)踐已不再受重視。因此，如何在現(xiàn)代醫(yī)療體系中實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)的個(gè)體化診療，是當(dāng)前中醫(yī)面臨的一個(gè)不可忽視的問(wèn)題。
2 循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化診療的關(guān)系
循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化醫(yī)療的關(guān)系是宏觀與微觀，群體證據(jù)與個(gè)體應(yīng)用的關(guān)系，兩者實(shí)際上是相一致的。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐應(yīng)基于科學(xué)證據(jù)，促進(jìn)證據(jù)使用的全球化，促進(jìn)經(jīng)驗(yàn)實(shí)踐向循證實(shí)踐轉(zhuǎn)化，并將有效治療推廣運(yùn)用，使更多患者受益；同時(shí)也強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療決策應(yīng)當(dāng)本土化，即應(yīng)用證據(jù)時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的具體情況做出明智、合理的個(gè)體化診療決策。從經(jīng)典的循證醫(yī)學(xué)定義可見(jiàn)，人們?cè)谧龀鰶Q策時(shí)，需要慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施［8］?？梢?jiàn)，證據(jù)本身并不是決策的唯一依據(jù)，而且，在使用證據(jù)時(shí)并不是死板教條、生搬硬套，而是要謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確而明智地使用，這就充分表明需要考慮患者的特征和實(shí)際情況。
臨床流行病學(xué)用于臨床研究證據(jù)的產(chǎn)生，包括設(shè)計(jì)、測(cè)量與評(píng)價(jià)，而循證醫(yī)學(xué)則是介于證據(jù)與實(shí)踐之間的橋梁，力求將證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，影響個(gè)體的診療決策和政府的醫(yī)療衛(wèi)生決策。循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化醫(yī)療理念相通，目標(biāo)相同，相輔相成，互為補(bǔ)充。例如，基于群體大樣本證據(jù)的高血壓治療藥物，在具體應(yīng)用時(shí)需要進(jìn)行調(diào)適以找到最佳的治療藥物和劑量［4］，糖尿病的降糖治療和腫瘤的化療也一樣，是基于證據(jù)基礎(chǔ)之上的個(gè)體化治療。缺乏證據(jù)的個(gè)體化治療又回到了傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，而只強(qiáng)調(diào)證據(jù)不考慮患者具體情況的醫(yī)學(xué)則不是循證醫(yī)學(xué)。
應(yīng)當(dāng)指出，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)并不僅僅限于臨床研究證據(jù)，還包括基礎(chǔ)研究，如基因分型和SNPs分析能夠發(fā)現(xiàn)個(gè)體對(duì)藥物治療的敏感性，進(jìn)而決定藥物治療的效果和毒副反應(yīng)［9］，目前在腫瘤靶向藥物治療中已經(jīng)得到初步應(yīng)用［10］。
3 中醫(yī)辨證論治的內(nèi)涵與外延
中醫(yī)學(xué)診療最具特色、最能體現(xiàn)個(gè)體化治療的就是辨證論治，其中辨證的過(guò)程就是審證、查因、明性、定位的過(guò)程，而論治則是權(quán)衡利弊、選擇標(biāo)本、遣方用藥的過(guò)程［11］。循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)個(gè)體化辨證論治研究，可以使證的內(nèi)涵與外延得到新的解釋?zhuān)ū硐蟮?、疾病的、心理的、精神的、環(huán)境的、社會(huì)的、經(jīng)濟(jì)的因素，而辨證的過(guò)程需要體現(xiàn)中醫(yī)理論并綜合上述因素，論治的過(guò)程需要考慮臨床科研證據(jù)，體現(xiàn)干預(yù)的動(dòng)態(tài)時(shí)空和人文關(guān)懷。當(dāng)然，中醫(yī)并非完全是個(gè)體化的，中醫(yī)也重視群體診療，例如《傷寒論》中的方證對(duì)應(yīng)即是在長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中總結(jié)出來(lái)的規(guī)律的基礎(chǔ)上提出，比如具有解表散寒功能的小青龍湯主治哮喘中的寒哮證。
拓展中醫(yī)證的內(nèi)涵和外延，就不會(huì)造成無(wú)證可辨的情況。根據(jù)人體病因、病機(jī)和功能狀態(tài)的不同，將辨病、辨證、辨體相結(jié)合使用。在亞健康狀態(tài)，可以通過(guò)辨體調(diào)理進(jìn)行未病先防。此外，證的研究也可以與現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)研究相結(jié)合，尋找某證的生物特征標(biāo)記物，為證的客觀化研究提供科學(xué)證據(jù)。
4 循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)個(gè)體化診療實(shí)踐中的作用
循證醫(yī)學(xué)在個(gè)體化診療實(shí)踐中可以發(fā)揮以下幾方面的作用：（1）促使經(jīng)驗(yàn)實(shí)踐向循證實(shí)踐轉(zhuǎn)化；（2）提升中醫(yī)辨證論治的科學(xué)內(nèi)涵；（3）創(chuàng)建體現(xiàn)中醫(yī)特色的實(shí)踐模式——整體醫(yī)療聯(lián)合人文關(guān)懷；（4）促進(jìn)中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)客觀化；（5）制定中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床診療指南；（6）采用整合醫(yī)療的模式，以病人為中心，針對(duì)患病的人，從心理、行為、飲食、鍛煉、藥物、針灸等方面進(jìn)行綜合調(diào)理，結(jié)合研究的證據(jù)，制定綜合醫(yī)療保健方案，做出合理、有效的知情決策［12］。
從當(dāng)代人體健康管理的角度，中醫(yī)可以在治未病領(lǐng)域充分發(fā)揮其作用。這其中有兩層含義。一是未病先防：大多數(shù)疾病是可以預(yù)防的，如70%的腫瘤是可預(yù)防的。從國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用來(lái)說(shuō)，投入疾病預(yù)防所獲得的投入產(chǎn)出比最高。因此，近年出現(xiàn)了健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和健康管理的概念，就是從個(gè)體水平對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判斷和干預(yù)。中醫(yī)藥可以通過(guò)體質(zhì)辨識(shí)，干預(yù)亞健康，達(dá)到促進(jìn)健康、預(yù)防疾病的目的。二是已病防變：通過(guò)辨證論治，提高患者的生活質(zhì)量，治療疾病，促進(jìn)疾病康復(fù)。
個(gè)體化醫(yī)療將改變醫(yī)生和患者的角色，要求醫(yī)療服務(wù)從疾病治療向醫(yī)療健康管理轉(zhuǎn)變，包括篩查、早期治療和預(yù)防。醫(yī)生需要學(xué)會(huì)使用電子醫(yī)療記錄信息和決策支持系統(tǒng)；醫(yī)療體系要求政府部門(mén)、制藥業(yè)、生物技術(shù)、診斷技術(shù)、信息技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)行業(yè)、患者組織、企業(yè)、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)等進(jìn)行整合，建立創(chuàng)新的個(gè)體化醫(yī)療體系［13］。
5 循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)個(gè)體化診療研究中的作用
促進(jìn)個(gè)體化診療的研究，可以從以下幾方面著手：（1）建立結(jié)構(gòu)化的電子病例系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化診療信息獲?。唬?）研究患病人群的證候分類(lèi)系統(tǒng)、亞健康人群的體質(zhì)辨識(shí)系統(tǒng)及分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）選擇中醫(yī)具有優(yōu)勢(shì)的病種開(kāi)展辨證論治療效評(píng)價(jià)研究；（4）制定循證的臨床實(shí)踐指南。
對(duì)于中醫(yī)的療效評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)從不同的角度分別進(jìn)行。首先應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)研究，對(duì)療法的評(píng)價(jià)優(yōu)先于對(duì)一方一藥的評(píng)價(jià)。中醫(yī)個(gè)體化診療的療效評(píng)價(jià)離不開(kāi)循證醫(yī)學(xué)的方法，其研究的思路應(yīng)當(dāng)從日常醫(yī)療的個(gè)案開(kāi)始，通過(guò)對(duì)個(gè)案信息的收集、觀察，通過(guò)回顧性病例對(duì)照研究、前瞻性隊(duì)列研究和非隨機(jī)的臨床試驗(yàn)，直到實(shí)用型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，在實(shí)施隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)之前，觀察性研究的結(jié)局評(píng)價(jià)十分重要。個(gè)體化診療效果的評(píng)價(jià)是基于個(gè)體基礎(chǔ)上的評(píng)價(jià)，但要形成可推廣的證據(jù)，基于群體的評(píng)價(jià)方法必不可少。單純采用生物醫(yī)學(xué)模式，從假說(shuō)開(kāi)始，或進(jìn)行從Ⅰ期臨床試驗(yàn)到Ⅲ期甚至Ⅳ期臨床試驗(yàn)的模式似乎不適用于中醫(yī)的個(gè)體化診療療效評(píng)價(jià)，應(yīng)當(dāng)從實(shí)踐的診療活動(dòng)開(kāi)始，然后采用前瞻性隊(duì)列研究或?qū)嵱眯碗S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行基于療法的評(píng)價(jià)，最終才是基于復(fù)雜干預(yù)各構(gòu)成要素的組分評(píng)價(jià)，即安慰劑對(duì)照的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。此外，可以在群體水平上從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)層次對(duì)健康進(jìn)行監(jiān)測(cè)、干預(yù)和隨訪評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)干預(yù)療效的層次應(yīng)當(dāng)在個(gè)體水平之上，形成群體水平的證據(jù)。
引入社會(huì)學(xué)領(lǐng)域的定性研究方法也十分重要。通過(guò)定性研究中的參與觀察法已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證論治的過(guò)程是動(dòng)態(tài)的，集中于功能狀態(tài)評(píng)估和復(fù)雜性干預(yù)，其構(gòu)成要素包括把握疾病的衍生和發(fā)展（辨證），是心理、飲食、鍛煉、生活方式、藥物、非藥物的綜合干預(yù)（論治）。中醫(yī)歷來(lái)重視養(yǎng)生調(diào)護(hù)，因此應(yīng)當(dāng)把疾病預(yù)防作為優(yōu)先研究的領(lǐng)域。
個(gè)體化療效評(píng)價(jià)要有創(chuàng)新的研究思路，采用多學(xué)科交叉的方法，比如臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)的方法；此外，系統(tǒng)生物學(xué)方法（基因組學(xué)、代謝組學(xué)、藥理學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)的方法）可能也有助于中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型和證候類(lèi)型的分類(lèi)，解釋個(gè)體對(duì)于治療效果應(yīng)答的差異，以及對(duì)藥物不良反應(yīng)的差異。
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循證醫(yī)學(xué)（evidenced-basedmedicine，EBM）顧名思義即遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其核心是任何醫(yī)療決策的確定，應(yīng)該基于客觀的臨床科學(xué)研究證據(jù)．循證醫(yī)學(xué)是近年來(lái)國(guó)際上在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)迅速發(fā)展的新學(xué)科．著名臨床流行病學(xué)家DavidSackett[1]教授將循證醫(yī)學(xué)（EBM）定義為“慎重地、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能取得的最客觀的研究證據(jù)來(lái)確定病人的治療措施”．其定義擴(kuò)展為“慎重地、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能取得的最客觀的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，參考患者的要求，將2者合理的結(jié)合，制定出患者的治療措施”，更加豐富了循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵[2，3]．它的出現(xiàn)，使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐發(fā)生了深刻的變革，由目前的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)．國(guó)外在70年代便開(kāi)始了EMB的研究，發(fā)展速度迅猛，尤其在發(fā)達(dá)國(guó)家，EMB的研究成果已經(jīng)在臨床醫(yī)療實(shí)踐、衛(wèi)生決策等方面得到應(yīng)用．
在目前的臨床教學(xué)環(huán)節(jié)中，應(yīng)該看到，循證醫(yī)學(xué)是一種以問(wèn)題為中心的教育模式，其興起和發(fā)展將對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的變革產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響[4]．眼科作為實(shí)踐性十分強(qiáng)的學(xué)科，近年來(lái)也大量引入循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行眼科醫(yī)療、科研實(shí)踐活動(dòng)的指導(dǎo)[5-7]．研究生作為科研和臨床教學(xué)實(shí)踐的重要力量，在科研和臨床教學(xué)實(shí)踐環(huán)節(jié)中也有必要推廣采用循證醫(yī)學(xué)的手段進(jìn)行教學(xué)手段的改革與探索，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力和面對(duì)復(fù)雜臨床病例的處理能力[8].眼科學(xué)是一門(mén)涉及學(xué)科多，專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，近年來(lái)由于分子生物學(xué)、遺傳學(xué)的飛速發(fā)展新理論、新診療手段和技術(shù)層出不窮，對(duì)眼科醫(yī)學(xué)的素質(zhì)提出了更高的要求，而我國(guó)目前的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的教學(xué)體系中，眼科學(xué)的課堂理論知識(shí)學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)均不如外、內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科等大學(xué)科．在傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式獲取的知識(shí)往往在新問(wèn)題面前受到巨大的挑戰(zhàn)，對(duì)相同病例，依醫(yī)生職業(yè)素質(zhì)和職業(yè)能力的差異，個(gè)性化診療習(xí)慣的差異，會(huì)形成差異化巨大甚至相反的治療意見(jiàn)．有必要在眼科研究生中開(kāi)展EBM的教學(xué)，來(lái)指導(dǎo)眼科研究生的科研和臨床實(shí)踐活動(dòng)[9，10]．
1循證醫(yī)學(xué)能夠有效地搭建理論教學(xué)與臨床實(shí)踐的橋梁
現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教育模式實(shí)施過(guò)程中，講授醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論時(shí)，需要導(dǎo)入臨床意識(shí)、臨床思維和實(shí)踐案例，在臨床與基礎(chǔ)理論教學(xué)之間貫通橋梁，循證醫(yī)學(xué)以解決臨床實(shí)際問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，提出一整套發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尋找并評(píng)價(jià)證據(jù)，綜合分析并正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法，使得臨床醫(yī)學(xué)的決策更加科學(xué)化．臨床科研方法，應(yīng)用RCT證據(jù)，Meta-分析等多種臨床科研方法大量進(jìn)入到臨床中，大量病例的研究發(fā)現(xiàn)，單純通過(guò)推理或病理、生理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)指導(dǎo)眼科的臨床實(shí)踐有時(shí)并不可靠，理論上認(rèn)為有效的治療手段，在臨床實(shí)踐中的效果往往值得認(rèn)真商榷．在現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式下，臨床教學(xué)存在諸多弊端，培養(yǎng)方案、教學(xué)大綱和教學(xué)計(jì)劃的制定往往存在一定的滯后性，不能完全反映新診療技術(shù)和手段，對(duì)一些新發(fā)的病癥也不能做及時(shí)的跟蹤與講授，教材的編寫(xiě)也必須突出知識(shí)和理論的系統(tǒng)性等要素，對(duì)一些尚無(wú)明確結(jié)論的、還處于研究階段的病癥和診療手段也不能大篇幅的闡述，因此利用循證醫(yī)學(xué)的基本手段，使學(xué)生在面對(duì)實(shí)際問(wèn)題時(shí)檢索證據(jù)，并對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)等步驟，能夠跟蹤到最近的研究進(jìn)展．同時(shí)應(yīng)該看到，臨床教學(xué)涉及面廣、病種繁多、內(nèi)容繁雜，而且課堂教學(xué)的學(xué)時(shí)有限，使得學(xué)生參與實(shí)踐的機(jī)會(huì)較少，師生互動(dòng)少、往往出現(xiàn)重理論知識(shí)講授與學(xué)習(xí)，輕實(shí)踐能力與醫(yī)生職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，導(dǎo)致理論教學(xué)與實(shí)踐環(huán)節(jié)脫節(jié)．而通過(guò)EBM的教學(xué)過(guò)程，可以實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐充分結(jié)合的效果．
2改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，自我教育，終身教育，構(gòu)建創(chuàng)新性醫(yī)學(xué)教育體系
目前傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式已經(jīng)不能適應(yīng)新形勢(shì)下對(duì)醫(yī)生的職業(yè)素質(zhì)要求，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式下，或是由于教育理念的影響，或是受制于實(shí)際環(huán)境和條件，往往存在重視課堂教學(xué)，實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)重視程度不夠的問(wèn)題，同時(shí)，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的繼續(xù)教育和繼續(xù)學(xué)習(xí)脫節(jié)的問(wèn)題也比較突出，在當(dāng)今社會(huì)，知識(shí)更新的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)以往任何一個(gè)歷史時(shí)期，特別是醫(yī)學(xué)這樣一個(gè)站在科學(xué)和社會(huì)發(fā)展金字塔頂層的學(xué)科，對(duì)醫(yī)生更新和完善知識(shí)體系，適應(yīng)新病癥和新診療手段和技術(shù)的要求更加突出：（1）診療方法的局限性：病例數(shù)的局限，觀測(cè)周期的局限，臨床研究缺乏嚴(yán)格的科學(xué)設(shè)計(jì)；（2）診療中的決策依據(jù)通常是教科書(shū)、權(quán)威參考書(shū)，出版時(shí)間滯后，并不能完全反映診療的最新進(jìn)展和研究成果．循證醫(yī)學(xué)的教育模式，由于是基于問(wèn)題的一種學(xué)習(xí)模式，在教學(xué)過(guò)程中，對(duì)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并進(jìn)行證據(jù)的搜尋和判斷，并應(yīng)用獲取并經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)的證據(jù)進(jìn)行應(yīng)用并自我評(píng)估結(jié)果等方面的能力進(jìn)行了大量的訓(xùn)練．學(xué)生一旦掌握了循證醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)，并經(jīng)過(guò)培訓(xùn)掌握了循證醫(yī)學(xué)的基本能力，對(duì)于實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生自我教育，終生教育，以及構(gòu)建創(chuàng)新性醫(yī)學(xué)教育體系，均能起到十分很重要的作用.
3現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的改變由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，疾病譜由單因素疾病向多因素疾病轉(zhuǎn)變
循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)三方面的協(xié)調(diào)平衡，即最佳證據(jù)、醫(yī)生通過(guò)專(zhuān)業(yè)技能及臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，以及患者的要求和價(jià)值取向．而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的發(fā)展，盡管已經(jīng)形成了相對(duì)完善的知識(shí)結(jié)構(gòu)和體系，但通常局限于傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式．隨著時(shí)代的進(jìn)步和社會(huì)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從單一的“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”，臨床醫(yī)療終點(diǎn)發(fā)生了巨大的變化．同時(shí)，威脅健康的疾病譜也發(fā)生了變化，從單因素疾病向多因素疾病轉(zhuǎn)變．傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式和知識(shí)結(jié)構(gòu)已經(jīng)不能滿足實(shí)際需要．為適應(yīng)新形式的發(fā)展，就要求醫(yī)學(xué)生更新和完善知識(shí)體系．而循證醫(yī)學(xué)的教育模式對(duì)于醫(yī)學(xué)生完善知識(shí)體系，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式有著很好的指引作用．
4利用循證醫(yī)學(xué)手段，改變培養(yǎng)模式，造就創(chuàng)新人才
在建設(shè)創(chuàng)新型國(guó)家目標(biāo)的引領(lǐng)下，培養(yǎng)具有創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力的人才，已經(jīng)成為教育的重要目標(biāo)之一．而研究生作為今后知識(shí)創(chuàng)新的主要力量之一，在教學(xué)和培養(yǎng)過(guò)程中更應(yīng)該重視其創(chuàng)新能力的培養(yǎng)．但是目前我國(guó)研究生的教育和培養(yǎng)環(huán)節(jié)普遍存在學(xué)生研究興趣不濃、自主學(xué)習(xí)能力不強(qiáng)、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能力欠缺、創(chuàng)新能力較低的癥結(jié)．這既有學(xué)生主觀上的因素如就業(yè)壓力大、職業(yè)選擇的趨利性、缺乏長(zhǎng)期從事或者終身從事所學(xué)專(zhuān)業(yè)的動(dòng)力等，也有客觀上條件的約束，如教育資源投入的不足，傳統(tǒng)教學(xué)手段的局限性等導(dǎo)致的對(duì)研究生創(chuàng)新能力培養(yǎng)不足等因素．解決這個(gè)問(wèn)題是一個(gè)長(zhǎng)期的工作，需要全社會(huì)的共同努力．而在研究生教育和培養(yǎng)過(guò)程中，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的手段和觀念，改革傳統(tǒng)教學(xué)模式、實(shí)施基于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力培養(yǎng)的研究生教學(xué)手段，注重研究創(chuàng)新能力和研究成果展現(xiàn)能力的培養(yǎng)．通過(guò)把課堂教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)檠芯恐薪虒W(xué)，把學(xué)習(xí)和研究的壓力實(shí)際傳遞到學(xué)生，同時(shí)創(chuàng)造出利于學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和研究的環(huán)境和條件．實(shí)現(xiàn)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)和主動(dòng)研究，教學(xué)中以實(shí)際課題研究或?qū)嶋H病例為導(dǎo)向，以提高發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力為主要目標(biāo)，教師負(fù)責(zé)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)并創(chuàng)造相關(guān)環(huán)境和條件，由學(xué)生分組進(jìn)行自主學(xué)習(xí)和研究，同時(shí)積極開(kāi)展師生間、學(xué)生學(xué)習(xí)小組間的討論交流，以及共性問(wèn)題的共同討論，個(gè)性問(wèn)題的個(gè)別指導(dǎo)等措施，樹(shù)立學(xué)生循證醫(yī)學(xué)基本理念、培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)基本思維、掌握循證醫(yī)學(xué)基本方法、從而提高研究能力，達(dá)到教學(xué)的目的．#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#
5循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)患溝通意識(shí)、強(qiáng)化自我學(xué)習(xí)能力，固化終身學(xué)習(xí)能力，強(qiáng)化職業(yè)素質(zhì)和能力
醫(yī)學(xué)生在接受醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中，應(yīng)該完成基本醫(yī)學(xué)訓(xùn)練、掌握基本臨床技能，并具備終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)．而教師在教學(xué)環(huán)節(jié)中，應(yīng)該貫穿始終要注重培養(yǎng)學(xué)習(xí)的職業(yè)素質(zhì)、溝通能力、學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新精神．在目前的社會(huì)背景下，患者及其家屬維權(quán)意識(shí)較強(qiáng)，同時(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)的配合程度較差，客觀上對(duì)醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力的提高造成了一定的障礙，影響了實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)的進(jìn)行，長(zhǎng)期來(lái)看對(duì)提高醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量是不利的，對(duì)提高醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員的整體素質(zhì)也是不利的．解決這個(gè)問(wèn)題的有效途徑之一，就是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通意識(shí)、強(qiáng)化醫(yī)患溝通手段．通過(guò)有效溝通，讓患者及其家屬配合醫(yī)療過(guò)程，不排斥醫(yī)學(xué)生參與到醫(yī)療活動(dòng)中．同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力，提高職業(yè)素質(zhì)和能力，讓患者及其家屬了解患者所患病癥現(xiàn)有的治療水平和治療手段，并理解一些目前采用的有效治療手段在治療過(guò)程及恢復(fù)期間的所產(chǎn)生的副作用，并愿意承擔(dān)這些副作用，在兼顧安全的前提下，采用有效的治療措施．循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是培養(yǎng)醫(yī)患溝通意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力和提高職業(yè)素質(zhì)和能力的有力手段．
6循證醫(yī)學(xué)教學(xué)將單一課程教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)闃?gòu)建知識(shí)體系網(wǎng)絡(luò)在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式下，教學(xué)的重點(diǎn)集中在課堂教學(xué)中，而學(xué)生的培養(yǎng)計(jì)劃和教學(xué)大綱的制定過(guò)程中，盡管已經(jīng)考慮的構(gòu)建全面的、適應(yīng)性強(qiáng)的知識(shí)體系，但是學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中往往不能充分理解課程設(shè)置的意義，而把大量精力投入到單門(mén)課程的學(xué)習(xí)和考試中，往往忽視了課程之間存在的相互依托、相互承接的銜接關(guān)系，這對(duì)培養(yǎng)學(xué)生全面和相對(duì)完善的知識(shí)體系是不利的．而在循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生不再面對(duì)單一問(wèn)題的求解過(guò)程，而是要對(duì)一個(gè)問(wèn)題做出全面的判斷，而且判據(jù)也需要進(jìn)行搜尋和評(píng)價(jià)，并最終應(yīng)用到實(shí)際病例中．這就要求在解決問(wèn)題的過(guò)程中，學(xué)生必須具備較為全面的知識(shí)體系．通過(guò)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的培養(yǎng)，利于將單一課程教學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)闃?gòu)建知識(shí)體系網(wǎng)絡(luò)．
7循證醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程即是知識(shí)創(chuàng)新的過(guò)程
[關(guān)鍵詞] 循證醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)圖書(shū)館
[中圖分類(lèi)號(hào)]G258 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1673-7210（2007）05（a）-131-01
循證醫(yī)學(xué)（evidence base medicine, EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)。作為一門(mén)新興的臨床方法論――循證醫(yī)學(xué)，已成為21世紀(jì)新的臨床醫(yī)學(xué)模式，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然，循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展也對(duì)醫(yī)院圖書(shū)館提出了新的挑戰(zhàn)，帶來(lái)了新的任務(wù)，醫(yī)學(xué)圖書(shū)館作為循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)提供者之一，迫切需要參與到循證醫(yī)學(xué)工作中，并主動(dòng)為臨床醫(yī)師提
供高質(zhì)量的情報(bào)信息服務(wù)。
1 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐與醫(yī)學(xué)圖書(shū)館的關(guān)系
循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程可歸納為“五部曲”：①確定臨床實(shí)踐中的問(wèn)題；②檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)；③嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)；④應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策；⑤通過(guò)實(shí)踐提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。循證醫(yī)學(xué)所要解決的核心問(wèn)題是：如何在浩瀚的信息和文獻(xiàn)海洋中篩選出針對(duì)臨床醫(yī)師所面臨的臨床問(wèn)題的最恰當(dāng)和最優(yōu)的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)的主體是臨床醫(yī)務(wù)人員，而文獻(xiàn)檢索是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中不可缺少的一環(huán)，由此可見(jiàn)，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐與醫(yī)學(xué)圖書(shū)館工作息息相關(guān)。
2 醫(yī)學(xué)圖書(shū)館參與循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的必要性與可行性
2.1循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要
循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)所有醫(yī)療活動(dòng)都應(yīng)以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，要求臨床醫(yī)師在掌握專(zhuān)業(yè)知識(shí)及傳統(tǒng)技能的基礎(chǔ)上，能準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)患者所面臨的問(wèn)題，了解解決問(wèn)題所需的信息，采用先進(jìn)的手段進(jìn)行高效檢索，選擇最佳有關(guān)研究成果，并運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原理判斷信息的有效性。對(duì)于每天忙碌于臨床工作的醫(yī)師來(lái)說(shuō)，從浩如煙海、無(wú)限無(wú)序的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中迅速、準(zhǔn)確地查找可遵循的最佳證據(jù)，顯然是勉為其難，因此，急需一個(gè)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)為他們解決這些問(wèn)題，而醫(yī)學(xué)圖書(shū)館是醫(yī)院的信息中心，擔(dān)負(fù)著醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的任務(wù)，其中就包括醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索服務(wù)，另外，醫(yī)學(xué)圖書(shū)館擁有豐富的數(shù)據(jù)資源、網(wǎng)絡(luò)資源和專(zhuān)業(yè)的文獻(xiàn)檢索人員，所以，無(wú)論是在文獻(xiàn)檢索方法和技巧的掌握與運(yùn)用上，還是在時(shí)間上，醫(yī)學(xué)圖書(shū)館都具有臨床醫(yī)師所無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，醫(yī)學(xué)圖書(shū)館在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的作用將越來(lái)越明顯。
2.2圖書(shū)館自身發(fā)展的需要
21世紀(jì)，人類(lèi)進(jìn)入信息時(shí)代，在循證醫(yī)學(xué)環(huán)境下，信息質(zhì)量服務(wù)是醫(yī)學(xué)圖書(shū)館生存和發(fā)展的前提，是醫(yī)學(xué)圖書(shū)館的主要目標(biāo)和服務(wù)宗旨，所以，必須具備一支高水平、高素質(zhì)的復(fù)合型館員參與循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，使醫(yī)學(xué)圖書(shū)館館員以“信息咨詢(xún)員、網(wǎng)絡(luò)導(dǎo)航員”的角色立足于社會(huì)。循證醫(yī)學(xué)給醫(yī)學(xué)圖書(shū)館帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，也給醫(yī)學(xué)圖書(shū)館帶來(lái)了新的機(jī)遇，它將一掃過(guò)去的那種只是書(shū)刊借閱場(chǎng)所的舊形象，成為醫(yī)學(xué)臨床學(xué)證據(jù)中心的全新形象，成為醫(yī)學(xué)臨床工作中的重要組成部分，醫(yī)學(xué)圖書(shū)館應(yīng)抓住機(jī)遇，充分發(fā)揮其在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的作用。
3 循證醫(yī)學(xué)環(huán)境下醫(yī)學(xué)圖書(shū)館員應(yīng)具備的素質(zhì)
3.1具有良好的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，努力成為復(fù)合型人才
專(zhuān)業(yè)知識(shí)是一個(gè)醫(yī)學(xué)圖書(shū)館員自身素質(zhì)的基礎(chǔ)，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)的前提，當(dāng)前醫(yī)學(xué)信息工作者應(yīng)具備以下專(zhuān)業(yè)知識(shí)：醫(yī)學(xué)知識(shí)、圖書(shū)館學(xué)、情報(bào)學(xué)的基礎(chǔ)理論與基本技能；公共外語(yǔ)、圖書(shū)情報(bào)外語(yǔ)及醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)知識(shí)；醫(yī)學(xué)信息相關(guān)學(xué)科與新興交叉學(xué)科知識(shí)；信息技術(shù)知識(shí)。
3.2學(xué)習(xí)和宣傳循證醫(yī)學(xué)知識(shí)
醫(yī)院圖書(shū)館員應(yīng)率先學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的理論和方法，了解循證醫(yī)學(xué)的一般知識(shí)，參與循證醫(yī)學(xué)的各項(xiàng)培訓(xùn)，為達(dá)到共同提高認(rèn)識(shí)，更新觀念的目的，可在醫(yī)院主辦的內(nèi)部刊物中開(kāi)辟循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)欄，及時(shí)提供最新的循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班信息，使臨床一線的醫(yī)務(wù)人員，受到不同層次的培訓(xùn)，掌握循證醫(yī)學(xué)資源庫(kù)如Cochrane等的信息檢索技能。
3.3掌握先進(jìn)的信息技術(shù)
為使臨床醫(yī)療工作者使用到最好的醫(yī)療證據(jù)，圖書(shū)館員應(yīng)掌握先進(jìn)的信息技術(shù)，利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)及各種數(shù)據(jù)分析與檢索等技術(shù)，進(jìn)行信息的采集、鑒別、篩選、評(píng)價(jià)與合成，全面、快速、準(zhǔn)確地找到臨床醫(yī)師所需的有用證據(jù)。
總之，循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)學(xué)圖書(shū)館積極參與到實(shí)踐活動(dòng)當(dāng)中，提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。醫(yī)學(xué)圖書(shū)館應(yīng)抓住機(jī)遇，拓寬服務(wù)范圍，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，與時(shí)俱進(jìn)，不斷創(chuàng)新，樹(shù)立終身教育觀，更好地為臨床醫(yī)學(xué)服務(wù)。
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