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緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生方面的建議，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計內(nèi)部控制
健康是人民群眾最基本的需求，也是最重要的民生。在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大時代背景下，我國大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)逐漸向?qū)I(yè)化、集團化、社會化的方向發(fā)展，并同時兼具商品性市場性和公益性社會性的特征。如何盤活當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分解決好群眾看病難、看病貴的問題，這是社會各界普遍關(guān)注的焦點。在醫(yī)療改革的浪潮中，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不斷發(fā)展，與其相適應(yīng)的運營環(huán)境也發(fā)生了重大變化。因此，推進審計監(jiān)督機制就成為目前這一階段醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的首要目標(biāo)。
一、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計的目標(biāo)
在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)調(diào)內(nèi)部審計轉(zhuǎn)型的現(xiàn)狀下，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計目標(biāo)，就是做到“以風(fēng)險為導(dǎo)向、以控制為主線、以治理為目標(biāo)、以增值為目的”，確保和提升醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計工作，完善內(nèi)部控制。隨著業(yè)務(wù)的發(fā)展，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的風(fēng)險敞口在不斷擴大，其對風(fēng)險的防范意識必須隨著業(yè)務(wù)發(fā)展及時跟進，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的合規(guī)管理是風(fēng)險防范的根基。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基于內(nèi)部風(fēng)險防范的基礎(chǔ)而設(shè)立的內(nèi)部審計機構(gòu)，必須明確內(nèi)部審計的目標(biāo)：
（1）合規(guī)目標(biāo)。守法和誠信是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)營之本。
（2）效率目標(biāo)。內(nèi)部審計必須及時跟進和便于后續(xù)審計整改。
（3）資產(chǎn)增值保值安全目標(biāo)?；陲L(fēng)險防控的制度，內(nèi)部審計有確保資產(chǎn)安全完整并處于有效可靠運作中的監(jiān)督職責(zé)。
（4）報告目標(biāo)?？煽康膬?nèi)部審計信息報告能為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務(wù)發(fā)展和管理完善提供準(zhǔn)確完整的信息，為決策提供依據(jù)。
二、當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計存在的問題
我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計實施至今，在監(jiān)督財務(wù)、防錯糾弊等方面都起到了較好效果。但還是剛剛起步，還不適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制的深化改革需要，目前主要存在下面幾個問題：
（一）內(nèi)部審計獨立性不強
獨立是審計的靈魂，對內(nèi)部審計來說更是如此。它即是內(nèi)部審計的行為原則，也是內(nèi)部審計的立身之本。當(dāng)前，很多醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計獨立性不強；有的醫(yī)院沒有獨立的內(nèi)部審計機構(gòu)；有的沒有專門的內(nèi)部審計人員；有的醫(yī)院不重視內(nèi)部審計，審計部門地位較低。從很多醫(yī)院內(nèi)部審計人員的精神意志方面，也沒能很好地體現(xiàn)出審計的獨立性，對于發(fā)現(xiàn)的問題睜只眼、閉只眼，做老好人；對于領(lǐng)導(dǎo)提出異議的問題，不能堅持自己的專業(yè)意見等。
（二）內(nèi)部審計服務(wù)范圍偏窄
現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計的主要領(lǐng)域仍停留在財務(wù)數(shù)據(jù)防錯糾弊，內(nèi)部控制、風(fēng)險管理等領(lǐng)域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計還未進行嘗試。內(nèi)部審計大部分時間致力于會計信息的真實性、合法性、合規(guī)性方面的審查與佐證，并對其經(jīng)濟效益做了有益的分析與評價，但對其社會效益的還未進行解讀，如：對二級科室的審計，往往僅對二級科室的收入和支出情況進行審查，查找其是否存在不真實的情況，同時給出改善收入、節(jié)省支出的建議，但對該科室在社區(qū)中人們對其評價如何，服務(wù)的群眾滿意情況，單一病種的費用等情況都沒有涉及。
（三）缺乏內(nèi)部審計質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)
目前，我國大部分醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計質(zhì)量尚缺乏控制。很多醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)未建立內(nèi)部審計制度和質(zhì)量控制制度，有些雖然建立了制度，但是制度不完善或執(zhí)行不力。雖然國家審計署頒布了內(nèi)部審計的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，但那只為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計質(zhì)量控制指出了總體方向，國家并沒有制定相應(yīng)的行業(yè)內(nèi)部審計質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)只能根據(jù)自身情況進行摸索。加之內(nèi)部審計機構(gòu)和人員出具的審計意見和建議不具備法律的強制性，很多時候很難落到實處，也影響了審計質(zhì)量。
三、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計存在問題的原因分析
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計存在這樣或那樣的問題，其原因是多方面的，有醫(yī)院管理者的原因還有審計人員的原因。
（一）醫(yī)院管理者對內(nèi)部審計的認識不到位
大部分醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理者對內(nèi)部審計工作的認識還不到位，觀念還比較落后，只把內(nèi)審部門當(dāng)作一個應(yīng)付等級醫(yī)院評審的指標(biāo)，沒有意識到內(nèi)部審計工作在醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)、監(jiān)督機制、風(fēng)險評價、內(nèi)部控制以及績效管理中的重要作用。由于對內(nèi)部審計工作的認識落后，使內(nèi)部審計工作的內(nèi)部環(huán)境缺失，不能發(fā)揮其作用，導(dǎo)致了大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計的落后。
（二）內(nèi)部審計服務(wù)主體的雙重性
長期以來，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計是在政府推動下產(chǎn)生和發(fā)展的，政府視將其為政府審計的補充，要求單位內(nèi)部審計在業(yè)務(wù)上接受政府審計機關(guān)的領(lǐng)導(dǎo)。于是，內(nèi)部審計服務(wù)主體出現(xiàn)了雙重性，既要滿足本醫(yī)院增加價值的需要；又要滿足國家對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督的需要。當(dāng)局部利益與全局利益取向不一致時，這些醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計人員常處于左右為難的境地。
（三）審計人員缺乏培訓(xùn)觀念陳舊
從現(xiàn)有情況來看，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計人員接受后續(xù)教育的機會也很少，一部分人員甚至反映從來沒有參加過專業(yè)培訓(xùn)。財務(wù)會計以及計算機信息相關(guān)的知識，三到五年就會有很大的變更，長期不更新知識，使得內(nèi)部審計隊伍所掌握的專業(yè)知識逐漸落后淘汰。而大部分醫(yī)院存在的人員編制不足或安排閑置人員到內(nèi)部審計部門的主要原因還是在于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理者對內(nèi)審工作的認識和態(tài)度。
四、加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計的建議
文章在前面對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計存在的問題進行了分析，獨立性不夠、服務(wù)主體雙重性以及審計人員培訓(xùn)不足等問題，是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計過程中所存在的主要問題。對此，筆者認為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的內(nèi)部審計工作應(yīng)從幾個方面進行改進和發(fā)展：
（一）獨立監(jiān)督，整合資源
內(nèi)部審計工作的獨立性非常重要，而現(xiàn)在影響各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計獨立性的一個重要原因是管理決策者對內(nèi)部審計工作的重視程度。因此，要改變醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)獨立性缺乏的現(xiàn)狀，必須從管理決策者的理念和認知上進行改變。應(yīng)該充分認識到內(nèi)部審計對于醫(yī)院經(jīng)營管理的積極作用，內(nèi)部審計通過對醫(yī)院內(nèi)部控制效果的監(jiān)測和評價，對經(jīng)濟活動的監(jiān)督，對經(jīng)營風(fēng)險的評估等，向管理者及時提出意見建議，使管理者能更好地依據(jù)這些建議做出經(jīng)濟決策，調(diào)整管理方式。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理者應(yīng)賦予內(nèi)部審計部門充分的享有獨立監(jiān)督權(quán)、獨立發(fā)表權(quán)、獨立執(zhí)行權(quán)，不斷優(yōu)化內(nèi)部環(huán)境，為獨立審計創(chuàng)造條件。
（二）向服務(wù)與監(jiān)督并重轉(zhuǎn)變
只有監(jiān)督?jīng)]有服務(wù)的內(nèi)部審計不能在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部立足，同樣只有服務(wù)沒有監(jiān)督的內(nèi)部審計無法發(fā)揮它應(yīng)有的作用。因此，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計需從監(jiān)督為主向服務(wù)與監(jiān)督并重轉(zhuǎn)變。首先，內(nèi)部審計需認清為誰服務(wù)和監(jiān)督誰的問題，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計是在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)最高管理機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)下監(jiān)督和評價經(jīng)營層的績效。其次，內(nèi)部審計需把監(jiān)督寓于服務(wù)當(dāng)中。轉(zhuǎn)化一種工作方式，將監(jiān)督寓于服務(wù)之中，將監(jiān)督的程序提前，在具體行動中，適時地檢查，查出問題時要將問題反饋給經(jīng)理層和其他管理部門，共同商討解決問題的辦法，減少管理中的漏洞，充分發(fā)揮內(nèi)部審計的“醫(yī)生”作用。
（三）充實人員，強化培訓(xùn)
有一支過硬的審計隊伍，是做好各項審計工作的保障。各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)該把審計人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)放在審計工作的重點位置上來抓，建立內(nèi)審人員后續(xù)教育制度，鼓勵和要求內(nèi)審人員不斷加強培訓(xùn)，提升能力。為了滿足目前審計工作范圍多元化擴大化的現(xiàn)實情況，還應(yīng)對審計人員進行多種知識層面的培訓(xùn)，鼓勵審計人員進行職業(yè)技能等級的再教育。除了業(yè)務(wù)方面加強學(xué)習(xí)，思想觀念方面也要接受再教育，使審計人員的眼光跳出賬本，宏觀地從管理的角度分析問題，解決問題，樹立風(fēng)險防范意識，建立長效機制和監(jiān)督機制，為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)保駕護航。
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【關(guān)鍵詞】醫(yī)療衛(wèi)生 財政投入 地區(qū)差異
一、我國醫(yī)療衛(wèi)生財政投入現(xiàn)狀
國家財政對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支持是有目共睹的,2009年3月6日,在回答記者關(guān)于如何在當(dāng)前經(jīng)濟比較困難的情況下使得老百姓的生活過得更好的問題時,財政部部長謝旭人指出,中央財政在2009年重點投入醫(yī)療衛(wèi)生等6方面來保障老百姓的生活。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在農(nóng)村也開始普及,農(nóng)村農(nóng)民的看病難問題得到很大改善,尤其是大病、重病得到了醫(yī)療報銷近半,使得看病難問題得到很大改善。中央政府和地方政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入逐年增加,表1反映的是我國2000―2006年各年政府預(yù)算衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的比例。從表1我們可以看到,政府預(yù)算衛(wèi)生支出比例排除2002年的略有下降,總的來說在2000―2006期間是逐步增加的,并且增長了2.6個百分點。與此同時,社會衛(wèi)生支出比例與征服預(yù)算支出比例增長趨勢基本相同,除了2001年的略有下降,其余年份都是逐年環(huán)比增長的,與2000年相比,2006年社會衛(wèi)生支出比例增加了7.1個百分點。個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出在前兩個方面支出比例增加的情況下,自然是一路下降,在2000年該比例是59.0%,個人醫(yī)療衛(wèi)生負擔(dān)非常大,而到2006年,個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例已經(jīng)下降到49.3%,可以看出,個人醫(yī)療衛(wèi)生支出負擔(dān)大大降低,減輕了個人醫(yī)療衛(wèi)生負擔(dān)。
(資料來源:有關(guān)年份《中國統(tǒng)計年鑒》。)
2003―2007年期間,全國醫(yī)療衛(wèi)生財政投入累計已經(jīng)達到6311億元,比1998―2002年期間增長了1.27倍。而2008年,全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出2757.04億元,比2007年增長38.5%。在加大醫(yī)療衛(wèi)生財政量的投入的同時,財政支持對中西部地區(qū)給予更多關(guān)注,對中西部地區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的補助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年40元。
2009年中央財政安排醫(yī)療衛(wèi)生支出達到1180.56億元,增長38.2%。2010年中央財政預(yù)算安排醫(yī)療衛(wèi)生支出1389億元,用于支持醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療、加大城鄉(xiāng)醫(yī)療救助力度以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施基本藥物制度和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。
由上述資料可見,政府財政對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是越來越重視,投入量也越來越多,但是于此同時,我們還應(yīng)該看到我國醫(yī)療衛(wèi)生財政投入存在的一些問題。
二、我國醫(yī)療衛(wèi)生財政投入存在的問題
1、醫(yī)療衛(wèi)生財政投入比例不足。文章第一部分關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生財政投入的分析表明,醫(yī)療衛(wèi)生財政投入在總量上是逐年增長的,并且增長速度很快,這是令人欣慰的一方面,同時我們也應(yīng)該看到,中國的GDP和財政支出的總量更是在飛快增長,尤其是GDP的增長,因此,我們可以看到,從醫(yī)療衛(wèi)生財政支出比例方面看,2007年全國人均醫(yī)療衛(wèi)生財政投入僅為134.63元,醫(yī)療衛(wèi)生財政投入占GDP的比值為0.7074%,2007年醫(yī)療衛(wèi)生財政支出占當(dāng)年總財政支出的比例僅為3.573%。無論從醫(yī)療衛(wèi)生財政投入的GDP比值看,還是占當(dāng)年財政總支出比值看,醫(yī)療衛(wèi)生財政投入都很小,相比較發(fā)達國家的比例而言,中國作為最大的發(fā)展中國家并且經(jīng)濟發(fā)展最快的國家,對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政支持是有限的。二十世紀(jì)九十年代以來,中國經(jīng)濟經(jīng)過十幾年的飛速發(fā)展,GDP節(jié)節(jié)攀升,人均可支配收入也逐年增長,但是政府對醫(yī)療衛(wèi)生的支持力度雖存在卻沒有顯著提高,表1中顯示的政府預(yù)算衛(wèi)生支出比例最高的是2006年,達到18.1%,而世界上政府財政對醫(yī)療衛(wèi)生投入最高比例超過40%。比較之下,中國的政府預(yù)算衛(wèi)生支出比例很低。
2、地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生財政投入差異顯著。中國的經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出東、中、西明顯的地區(qū)差距,這一差距同樣顯示在醫(yī)療衛(wèi)生財政投入方面,由表2我們可以看到,2007年我國醫(yī)療衛(wèi)生財政支出的區(qū)域構(gòu)成表現(xiàn)為東高中西低的狀態(tài)。2007年東、中、西地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生財政總支出為39114944萬元,東部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生財政投入比例為74.76%,中部和西部分別為13.89%和11.35%,東部地區(qū)比例遠高于中部和西部地區(qū),區(qū)域財政投入存在很大差距。在人均財政醫(yī)療衛(wèi)生支出方面,全國人均值為296元,這一數(shù)值本身就說明了中國的人均醫(yī)療衛(wèi)生財政支出數(shù)量很低,其次從東部、中部、西部來看,分別為517元、123元和152元,比較來說,東部地區(qū)的人均醫(yī)療衛(wèi)生財政支出較高,而中部和西部的人均值都很低,這是因為一方面東部經(jīng)濟發(fā)展較快,GDP較高,分?jǐn)偟结t(yī)療衛(wèi)生方面的財政投入相對多,另一方面,中部人口較多,而西部人口數(shù)量不多,GDP值也非常低。最后,東、中、西區(qū)域財政醫(yī)療支出占各地區(qū)GDP的比例分別為1.73%、0.76%和1.23%,這一比例不僅低,而且在三個區(qū)域之間還存在很大差距,中部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生財政支出占該地區(qū)生產(chǎn)總值的比例竟然達不到一成,可見,中部的財政醫(yī)療支出之低。
(資料來源:根據(jù)2008年《中國統(tǒng)計年鑒》相關(guān)數(shù)據(jù)整理而得。)
由表2可見,無論是從醫(yī)療衛(wèi)生財政投入的總量,還是從人均財政醫(yī)療衛(wèi)生支出以及醫(yī)療衛(wèi)生財政支出占地區(qū)GDP比例來看,東部、中部、西部之間都存在顯著差異。
3、個人醫(yī)療負擔(dān)依然很大。全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展,使得農(nóng)民的醫(yī)療負擔(dān)有所減輕,但是,這并不能完全消除農(nóng)村看病難的問題,新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷的醫(yī)療費用僅限于定點醫(yī)院和診所,并且報銷項目少,農(nóng)民還是要承擔(dān)大部分的醫(yī)療費用。另一方面,中國的國情是如此,城鎮(zhèn)居民占全國人口的比例不到三成,因此,能夠享受醫(yī)療保險的人群占總?cè)丝诘谋壤艿?總的來說個人的醫(yī)療負擔(dān)雖有所減輕,但依然很重,這一點我們可以從表1看出來,2000年,個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例為59.0%,2001年這一比例達到60%,而后在接下來的幾年,在政府預(yù)算衛(wèi)生支出和社會衛(wèi)生在支出都有所增加的情況下,個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例有所下降,到2006年,這一比例是49.3%,降到50%以下,從比例來看,這一數(shù)值在7年間雖有所下降,但所降甚微,沒有起到徹底改善的作用。并且從總量方面來講,醫(yī)療費用在近幾年增長很快,盡管是一般的費用,從絕對值來看依舊非常高。相比很多國家的醫(yī)院不設(shè)置收費窗口,在中國,進醫(yī)院首先要收掛號費,然后才開始一系列的檢查費用,醫(yī)院的醫(yī)藥費用也是節(jié)節(jié)攀升。因此,總的來說中國居民個人的醫(yī)療支出負擔(dān)依然很重。
三、合理醫(yī)療衛(wèi)生財政投入對策與建議
從以上分析看,中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)財政投入存在很多方面的問題,要改善醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)狀,必須要加大醫(yī)療衛(wèi)生財政投入并且合理利用醫(yī)療衛(wèi)生財政投入,從而提高中國居民整體福利水平和醫(yī)療水平,減輕居民個人醫(yī)療衛(wèi)生支出負擔(dān)最大限度地利用好國家財政支出對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的貢獻度。我們從以下幾個角度對醫(yī)療衛(wèi)生財政投入提供建議與對策。
1、加大政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政支出。加大財政對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支出,不僅表現(xiàn)在財政支出絕對量的增加上,并且對醫(yī)療衛(wèi)生財政支出占當(dāng)年總的財政支出比例也應(yīng)該有所提高,這樣才能保證醫(yī)療衛(wèi)生財政投入的絕對量和相對量的雙重增加,從而在實質(zhì)上支持國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。加大政府醫(yī)療衛(wèi)生財政投入要求東、中、西地區(qū)政府要緊跟中央腳步,合力促進中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,從表2的分析我們可知道,各地區(qū)對醫(yī)療衛(wèi)生的財政投入多有不同,東部地區(qū)政府財政投入高出中部和西部很多,因此,必須同時加強中央和地方政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政支持。要建立完善的健康保障制度,包括商業(yè)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、社會基本醫(yī)療保險以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療等。落實城市低收入以及無業(yè)人員的醫(yī)療救助制度,逐步擴大新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋范圍。
2、調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生財政投入結(jié)構(gòu)。目前我國的醫(yī)療衛(wèi)生財政投入量雖逐年有所增加,但是投入結(jié)構(gòu)缺乏合理性和科學(xué)性,對突然出現(xiàn)的重大公共衛(wèi)生問題會緊急投入大量經(jīng)費去解決,并且會在全國各地建立各種公共衛(wèi)生基地或者實驗室,造成重復(fù)建設(shè),浪費國家和地方政府財政。而另一方面,醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)卻依然簡陋,得不到改善,財政大量投入于高端醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,不能解決全國大部分人的醫(yī)療衛(wèi)生需要,大量普通病人無法享受國家財政投入帶來的利益。因此,中國的財政投入必須根據(jù)中國的實際情況有自己的特點,根據(jù)中國農(nóng)村人口占絕大部分比例看,中國對醫(yī)療衛(wèi)生的財政投入首先必須投入于弱勢人群,目前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療只是初步發(fā)展,發(fā)展并不完善,農(nóng)村合作醫(yī)療不僅要實現(xiàn)全國農(nóng)村普及,并且要逐步增加財政在這方面的投入,加大醫(yī)療報銷比例,切實減輕普通百姓的醫(yī)療衛(wèi)生負擔(dān)。同時,在我國現(xiàn)階段的醫(yī)療水平和經(jīng)濟狀況下,醫(yī)療衛(wèi)生的財政投入要優(yōu)先投資于最基本的或者常見的疾病,然后在經(jīng)濟逐步發(fā)展和財政能力逐步提高的過程中逐步擴大醫(yī)療衛(wèi)生財政投入保障的范圍,直到實現(xiàn)全民免費醫(yī)療。
【參考文獻】
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關(guān)鍵詞：衛(wèi)生專項資金；管理；思考
隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，公平醫(yī)療這一現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的核心概念成為新的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要組成內(nèi)容。衛(wèi)生專項資金是各級財政部門通過預(yù)算安排指定項目或用途的資金，目的是為了在國家宏觀調(diào)控的背景下，積極做好疾病預(yù)防控制、應(yīng)對突發(fā)衛(wèi)生事件、讓人人享受平等的基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)。專項資金的撥備與合理使用有利于提升對突發(fā)事件的應(yīng)急處置能力，縮短反應(yīng)時間，加強預(yù)警時效等，值得一提的是，在2003年的“非典”事件后我國政府更重視疾病預(yù)防的控制和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置，這也是我國政府實現(xiàn)對相關(guān)國際組織的承諾?？梢哉f，衛(wèi)生專項資金是基本醫(yī)療、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的力量來源。但是基于現(xiàn)實的專項資金管理和使用來看，當(dāng)前的專項資金使用存在著一些普遍性的問題，這不僅僅影響著普惠大眾基本醫(yī)療的覆蓋和完善，更是浪費國家資源。因此，對于衛(wèi)生專項資金管理強化的探討應(yīng)該受到足夠的重視，才能促進相關(guān)專項資金的科學(xué)、合理的使用，切實促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。
一、當(dāng)前衛(wèi)生專項資金管理存在的問題
(一)意識方面
管理工作的順利執(zhí)行，需要的是良好的意識為基礎(chǔ)。當(dāng)前我國衛(wèi)生專項資金的使用方面的意識確實存在一定的缺陷和不足。例如：可有可無型。該類型的意識缺位主要是缺乏對于發(fā)展基本衛(wèi)生事業(yè)的意識，僅僅將自身職權(quán)當(dāng)作擺設(shè)或者經(jīng)費的來源，并沒有切實考慮事業(yè)的發(fā)展和壯大，因此，這類意識缺位就會無視專項資金的重要性，有和沒有不存在任何的區(qū)別。又如：盲目使用型。該類型的意識缺位主要是對于衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展缺乏有力的分析和研究，對于資金的使用漠不關(guān)心或者苦于沒有使用的途徑和對象。盲目使用，是發(fā)展方向和發(fā)展思路的意識的缺失和不足。再次，如違法侵占型等。此類種種的意識缺位，均會導(dǎo)致衛(wèi)生專項資金管理的不到位或者缺失，不利于資金使用的透明、公開和高效。
(二)制度方面
在實際的衛(wèi)生專項資金使用中，主要存在預(yù)算編制和使用范圍兩個方面的制度不足。對于預(yù)算編制制度來說，主要是缺乏科學(xué)性和規(guī)范性。當(dāng)前我國的部分行政事業(yè)單位對預(yù)算的編制表現(xiàn)的不夠重視，對于醫(yī)療衛(wèi)生單位來說，筆者在實際工作發(fā)現(xiàn)，將其定位于“走過場”或者“應(yīng)付了事”還在一定程度上有所體現(xiàn)，在態(tài)度上就忽略編制專項資金使用預(yù)算。同時，即使有編制預(yù)算的流程，也會由于沒有進行認真的分析和規(guī)劃，導(dǎo)致所編制的預(yù)算缺乏科學(xué)性和規(guī)范性，沒能很好的指導(dǎo)實際的預(yù)算執(zhí)行，往往出現(xiàn)了較多的缺口或者結(jié)余，沒能在結(jié)合自身實際情況的基礎(chǔ)上發(fā)揮資金使用效益的最大化。對于衛(wèi)生專項資金使用范圍來說，主要是基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對于衛(wèi)生專項資金的使用范圍較為模糊，相關(guān)辦法或者條例并沒有十分清晰的界定相關(guān)范圍，這就導(dǎo)致部分醫(yī)療衛(wèi)生單位的收支核算處理出現(xiàn)不規(guī)范、專項資金使用超標(biāo)、擅自擴大專項資金的使用范圍等現(xiàn)象。
(三)技能方面
技能方面主要是指在專項資金項目的具體執(zhí)行過程中，管理技能的不足導(dǎo)致的衛(wèi)生專項資金管理工作執(zhí)行不到位。一是財務(wù)技能不足。財務(wù)技能不足主要是指財務(wù)人員業(yè)務(wù)水平參差不齊，在具體的衛(wèi)生專項資金管理過程中表現(xiàn)出技能方面的不足。不僅僅包括前期預(yù)算編制不夠科學(xué)和規(guī)范，也包括在預(yù)算執(zhí)行過程中對于資金使用的范圍界定、收支核算等方面的不足，以及對執(zhí)行效果的監(jiān)督和檢驗的能力不足。二是財務(wù)和業(yè)務(wù)信息不對稱。財務(wù)和業(yè)務(wù)信息的不對稱，主要是考慮到當(dāng)下衛(wèi)生專項資金使用是資金和項目的結(jié)合，因此財務(wù)人員和業(yè)務(wù)人員在資金的管理和使用中都充當(dāng)著相當(dāng)重要的角色，整個管理工作通常需要二者的相互配合。但是在實際過程中，財務(wù)人員和業(yè)務(wù)人員往往不懂對方的業(yè)務(wù)技能和工作，又缺乏工作上的溝通，致使衛(wèi)生專項資金的管理使用出現(xiàn)浪費、低效的情況。
二、強化衛(wèi)生專項資金管理的措施建議
(一)意識方面
對于衛(wèi)生專項資金管理的意識，建議要將從上至下和從下至上的培養(yǎng)和強化相結(jié)合。對于從上至下，主要是提升相關(guān)部門的管理者的管理水平，樹立現(xiàn)代衛(wèi)生公共醫(yī)療能力的建設(shè)思想和意識，積極組織相關(guān)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加強管理者各方面技能和思維的培養(yǎng)和學(xué)習(xí)。更重要的是，在責(zé)任落實和監(jiān)督方面要在制度上進行創(chuàng)新和落實，切實監(jiān)督和管理相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)干部的工作，特別是在衛(wèi)生專項資金等方面。對于從下至上，一方面主要是要提升基層干部的相關(guān)意識，既包括對衛(wèi)生專項資金的概念、用途、執(zhí)行、管理等方面的意識，也包括對上層傳達意識和政策的學(xué)習(xí)和思考，推動基層干部發(fā)揮主觀能動性，積極投身基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)和服務(wù)工作中去，并且在衛(wèi)生專項資金的使用過程中積極思考和監(jiān)督使用的方向和效果；另一方面，還要積極打通由下至上的信息通道，保證衛(wèi)生專項資金的相關(guān)信息能夠及時、準(zhǔn)確的在上下層級、各個層級之間傳遞，降低信息傳遞成本，做到高效和有序。
(二)制度方面
在制度方面，主要針對上文提到的預(yù)算編制制度問題和資金使用范圍的問題來進行有針對性的完善和優(yōu)化。對于預(yù)算編制制度，總體思路是在現(xiàn)有的制度基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生管理核心理念，在上層制度的框架范圍內(nèi)，因地制宜，全面、科學(xué)的考慮本地特殊情況，制定有地域特色的相關(guān)制度。落實到衛(wèi)生專項資金管理，要在考慮本地醫(yī)療衛(wèi)生能力建設(shè)的現(xiàn)狀的基礎(chǔ)之上，優(yōu)化預(yù)算編制的方法和思路，保證預(yù)算編制的科學(xué)性和合理性。對于資金使用范圍的界定，主要是要在目前已有的使用范圍解釋文件框架下，依靠本地的實際操作經(jīng)驗，做好進一步的細化界定工作，堅持互斥性、完整性和準(zhǔn)確性的原則，使其能夠在實際操作過程中很好的運用。
(三)技能方面
對于財務(wù)人員的技能問題，我們建議一方面要在加強培訓(xùn)和學(xué)習(xí)方面下功夫，逐步建立和完善較為系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)體系，在提升財務(wù)人員專業(yè)技能的同時營造善于學(xué)習(xí)、持續(xù)學(xué)習(xí)的氛圍。對于財務(wù)和業(yè)務(wù)的相對分離問題，由于衛(wèi)生專項資金的具體的執(zhí)行使用上離不開財務(wù)和業(yè)務(wù)兩個方面，良好的衛(wèi)生專項資金運作離不開財務(wù)部門、人員和業(yè)務(wù)部門、人員的通力合作，也離不開二者對對方工作內(nèi)容和業(yè)務(wù)能力的基礎(chǔ)性了解，只有這樣，才能盡可能的降低二者的磨合和溝通成本，提升辦事效率。在實際工作的應(yīng)用中，我國部分地區(qū)衛(wèi)計管理部門也采取了相應(yīng)的對策，如對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)行財務(wù)集中核算，以推進其衛(wèi)生專項資金管理的優(yōu)化和創(chuàng)新。從意識方面，切實推進相關(guān)政策文件精神的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)和樹立相關(guān)人員的管理意識。從制度方面，細化管理目標(biāo)，創(chuàng)新管理績效的考核，嚴(yán)格界定資金使用的范圍和用途。從技能方面，積極推動各部門密切聯(lián)動、積極配合，共同組織開展專項資金管理工作。
三、總結(jié)
在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制深化改革的情況下，衛(wèi)生專項資金作為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要基礎(chǔ)，加強其管理是必然的選擇。醫(yī)療衛(wèi)生的專項資金的管理主要涉及到意識、制度和技能三個方面，單位應(yīng)該做到強化資金管理的意識，在實際工作中持續(xù)總結(jié)，不斷的優(yōu)化和完善相關(guān)的制度和條例，并且著重打通財務(wù)和業(yè)務(wù)的溝通通道，降低二者的協(xié)調(diào)成本，最后需要逐步提升財務(wù)人員的相關(guān)技能，為整個衛(wèi)生專項資金管理工作的優(yōu)化和完善奠定重要的基礎(chǔ)。
作者:宋薇 單位:涼山彝族自治州衛(wèi)生和計劃生育委員會財務(wù)審計科
參考文獻：
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一、我縣村衛(wèi)生室發(fā)展現(xiàn)狀
總體來看，隊伍不穩(wěn)、技術(shù)不高、功能不完善、服務(wù)不到位是當(dāng)前衛(wèi)生室最直觀的表現(xiàn)，究其原因，主要存在以下根源。
一是鄉(xiāng)醫(yī)嚴(yán)重匱乏。截止年底，全縣鄉(xiāng)村醫(yī)生總數(shù)207人，比年（404人）下降49%；其中男173人，女34人；全縣鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡45.2歲，50歲以上占43%；如果鄉(xiāng)醫(yī)再得不到有效補充，10年后我縣將有50%的村衛(wèi)生室淪為有室無人的尷尬境地。
二是有限資源配置不合理。全縣102個村，只有100個衛(wèi)生室，鄉(xiāng)醫(yī)主要集中在交通便捷、人口集中、經(jīng)濟較好的鄉(xiāng)村，越是山區(qū)鄉(xiāng)醫(yī)越少，農(nóng)民看病就醫(yī)極為不便。
三是技術(shù)水平低。全縣207名鄉(xiāng)村醫(yī)生，具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格以上的只有14人，大多數(shù)鄉(xiāng)醫(yī)缺乏系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理論知識學(xué)習(xí)。
四是待遇缺乏保障。目前，全縣鄉(xiāng)醫(yī)公共衛(wèi)生防控補足年人均只有不到500元，近30%的村衛(wèi)生室鄉(xiāng)醫(yī)年收入不到3000元，不及外出打工年收入的三分之一。
五是設(shè)施設(shè)備簡陋。我縣100個村衛(wèi)生室，仍有20個以上辦在鄉(xiāng)醫(yī)家里，達不到甲級村衛(wèi)生室要求，還有部分衛(wèi)生室設(shè)備配置簡陋，滿足不了基本醫(yī)療所需。
二、新醫(yī)改關(guān)于推進農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的新舉措
新醫(yī)改的總體目標(biāo)是“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。其中直接涉及村衛(wèi)生室建設(shè)和發(fā)展的有以下內(nèi)容。
一是全面加強公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。完善以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生服務(wù)功能，促進城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系，加強城鄉(xiāng)急救體系建設(shè)。加強健康促進與教育，倡導(dǎo)健康文明的生活方式，促進公眾合理營養(yǎng)，提高群眾的健康意識和自我保健能力。深入開展愛國衛(wèi)生運動。將農(nóng)村環(huán)境衛(wèi)生與環(huán)境污染治理納入社會主義新農(nóng)村建設(shè)規(guī)劃，推動衛(wèi)生城市和文明村鎮(zhèn)建設(shè)，不斷改善城鄉(xiāng)居民生活、工作等方面的衛(wèi)生環(huán)境。
二是大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。進一步健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。村衛(wèi)生室承擔(dān)行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的診治等工作。有條件的農(nóng)村實行鄉(xiāng)村一體化管理。積極推進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和能力建設(shè)，政府重點辦好縣級醫(yī)院，并在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好一所衛(wèi)生院，采取多種形式支持村衛(wèi)生室建設(shè)，使每個行政村都有一所村衛(wèi)生室，大力改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件，提高服務(wù)質(zhì)量。
三是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系。3年內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保（合）率均達到90％以上；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋到全國所有困難家庭。以提高住院和門診大病保障為重點，逐步提高籌資和保障水平，年各級財政對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元。做好醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。完善醫(yī)療保障管理體制機制。有效減輕城鄉(xiāng)居民個人醫(yī)藥費用負擔(dān)。
四是建立基本藥物制度。實現(xiàn)科學(xué)遴選基本藥物、規(guī)范藥物生產(chǎn)流通、確保藥物安全有效的三大目標(biāo)。最終讓80％的老百姓不用貴藥治好病。
五是加強醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)。制定優(yōu)惠政策，鼓勵優(yōu)秀衛(wèi)生人才到農(nóng)村、城市社區(qū)和中西部地區(qū)服務(wù)。對長期在城鄉(xiāng)基層工作的衛(wèi)生技術(shù)人員在職稱晉升、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、待遇政策等方面給予適當(dāng)傾斜。完善全科醫(yī)師任職資格制度，健全農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生人員在崗培訓(xùn)制度，鼓勵參加學(xué)歷教育，促進鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)范化，盡快實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都有合格的全科醫(yī)生。加大醫(yī)學(xué)教育投入，大力發(fā)展面向農(nóng)村、社區(qū)的高等醫(yī)學(xué)本?？平逃扇《ㄏ蛎赓M培養(yǎng)等多種方式，為貧困地區(qū)農(nóng)村培養(yǎng)實用的醫(yī)療衛(wèi)生人才，造就大批扎根農(nóng)村、服務(wù)農(nóng)民的合格醫(yī)生。
三、建議
一是從國家層面解決鄉(xiāng)醫(yī)來源和準(zhǔn)入問題。來源：大力發(fā)展面向農(nóng)村的醫(yī)學(xué)?？平逃?，實行定向免費教育，促進鄉(xiāng)醫(yī)量和質(zhì)的穩(wěn)步增長。
第二條互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)是指通過開辦醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)站或登載醫(yī)療衛(wèi)生信息向上網(wǎng)用戶提供醫(yī)療衛(wèi)生信息的服務(wù)活動。
第三條醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)內(nèi)容包括醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等方面的信息。信息服務(wù)分為經(jīng)營性和非經(jīng)營性兩類。經(jīng)營是指向上網(wǎng)用戶有償提供信息或網(wǎng)頁制作等服務(wù)活動；非經(jīng)營是指向上網(wǎng)用戶無償提供具有公開性、共享性醫(yī)療衛(wèi)生信息。
第四條醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)只能提供醫(yī)療衛(wèi)生信息咨詢服務(wù)。屬于醫(yī)療行為，必需遵守衛(wèi)生部《關(guān)于加強遠程醫(yī)療會診管理的通知》等有關(guān)規(guī)定，只能在具有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》醫(yī)療機構(gòu)之間進行。
注明信息來源。登載或轉(zhuǎn)載衛(wèi)生政策、疫情、重大衛(wèi)生事件等有關(guān)衛(wèi)生信息時必需遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定。醫(yī)療衛(wèi)生及健康相關(guān)產(chǎn)品的廣告信息，第五條醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)站或登載醫(yī)療衛(wèi)生信息的網(wǎng)站所提供的醫(yī)療衛(wèi)生信息必需科學(xué)、準(zhǔn)確。要依照國家有關(guān)法律法規(guī)和有關(guān)部門審批的內(nèi)容進行登載，不得擴大功效或宣傳治療作用。禁止制作、和登載含有封建迷信內(nèi)容的信息和虛假信息。
第六條任何經(jīng)營性或非經(jīng)營性醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)站以及登載醫(yī)療衛(wèi)生信息的網(wǎng)站在向國務(wù)院信息產(chǎn)業(yè)主管部門或省、自治區(qū)、直轄市電信管理機構(gòu)申請料理經(jīng)營許可證或料理備案手續(xù)之前。
：第七條申請衛(wèi)生行政部門審批的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)站或登載醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息的網(wǎng)站。
1申請書。內(nèi)容包括：網(wǎng)站類別、內(nèi)容、服務(wù)性質(zhì)（經(jīng)營性或非經(jīng)營性）網(wǎng)站設(shè)置地點、預(yù)定開始提供服務(wù)日期、申辦機構(gòu)性質(zhì)、通信地址、郵政編碼、負責(zé)人及其身份證號碼、聯(lián)系人、聯(lián)系電話等。
2申辦機構(gòu)資質(zhì)證明。
3信息平安保證措施等。
第八條申請資料不符合要求的衛(wèi)生行政部門在收到申請資料lO個工作日內(nèi)通知申辦機構(gòu)在規(guī)定期限內(nèi)補齊。視為放棄申請。
第九條初步審查合格后。將審核意見書面通知網(wǎng)站。獲準(zhǔn)同意的網(wǎng)站，應(yīng)在其網(wǎng)站主頁上同時標(biāo)明信息產(chǎn)業(yè)主管部門批準(zhǔn)的經(jīng)營許可證（或備案）編號以及衛(wèi)生行政部門審核文號。
第十條已獲準(zhǔn)開辦的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)站或登載醫(yī)療衛(wèi)生信息的網(wǎng)站。
第十一條未經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)。均不得冠以“中國”中華”全國”等名稱。
第十二條衛(wèi)生部將依據(jù)國務(wù)院《互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)管理方法》和相關(guān)的衛(wèi)生行政法律法規(guī)對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)實施監(jiān)督管理；指派專門機構(gòu)和人員定期對開展醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)的網(wǎng)站及其內(nèi)容進行監(jiān)督檢查。
第十三條互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)中。衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正；如不改正，依照國務(wù)院《互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)管理方法》有關(guān)條款和衛(wèi)生行政有關(guān)法律法規(guī)進行處分；情節(jié)嚴(yán)重的衛(wèi)生行政部門建議信息產(chǎn)業(yè)主管部門關(guān)閉網(wǎng)站。
關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度，制度設(shè)計，籌資模式
一、中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況現(xiàn)狀分析
我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總?cè)丝诘?1%，21世紀(jì)中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂，三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發(fā)展（國務(wù)院發(fā)展研究中心，2005），農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。
嚴(yán)格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國分明的城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國家對城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對的是統(tǒng)一的藥品定價和醫(yī)療服務(wù)費用，造成了在中國農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費在中國農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì)，農(nóng)民對醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內(nèi)地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調(diào)查訪問，結(jié)果顯示，有79.7%的調(diào)查對象反映，他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書銘，2005）。國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，在中國農(nóng)村的貧困戶中，因病致貧的戶數(shù)占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心，2004）。更有學(xué)者認為，在中國的不同地區(qū)，疾病導(dǎo)致了20%～70%的貧困（Jiang ，2004）。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析
合作醫(yī)療制度能夠提高整個社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性，這一點已經(jīng)得到研究證實。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，與自費看病相比，參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調(diào)查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率，他們的經(jīng)濟負擔(dān)（個人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國的實際情況，并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗可循，在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗，少走彎路。根據(jù)[2003]3號文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的規(guī)定，農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。保大病即在農(nóng)民患大病的時候給予醫(yī)療費用保障，防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困，有利于實現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶之間的合理分配。這種觀點認為，農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農(nóng)民當(dāng)前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議
下面分析實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構(gòu)建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標(biāo)體系，分別以X軸表示參合的居民人數(shù)，Y軸表示社會平均單位參合人員醫(yī)療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數(shù)）軸與Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫(yī)療保障的全部資金；在X（參合的居民人數(shù)）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫(yī)療費用的一個額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設(shè)Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據(jù)邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數(shù)）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值（0Q2.結(jié)論為實行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。
定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴(yán)格的起付線，只有大額醫(yī)療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，中國農(nóng)村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農(nóng)民積極參加，而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級保健為重點的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無錢醫(yī)治小病而拖延成了大病。
所以，要根據(jù)我國實際國情和生產(chǎn)力發(fā)展水平，充分考慮我國不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)實行保大病不保小病的模式，在經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)實行既保大病又保小病的模式，確保把農(nóng)村居民中無力支付合作醫(yī)療費用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當(dāng)中。
四、籌資措施
中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇 南京 211198
【摘要】目的：為完善老年人醫(yī)療保障體系提供政策建議。方法：基于Andersen醫(yī)療服務(wù)利用行為模型框架，利用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查2011年數(shù)據(jù)，建立我國老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出影響因素的Tobit模型。結(jié)果：需要因素中的自評健康狀況與是否患有慢性病，能力因素中的醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險與自評生活水平，以及傾向因素中的年齡、性別、婚姻狀況和城鄉(xiāng)身份顯著影響我國老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出。結(jié)論：建議按照“堵疏結(jié)合，區(qū)別對待”的原則，構(gòu)建我國老年人醫(yī)療保障體系。
關(guān)鍵詞 老齡化； 醫(yī)療衛(wèi)生支出； 醫(yī)療保障體系； 影響因素
中圖分類號：R197 文獻標(biāo)識碼：A doi：10.3969/j.issn.1674-2982.2015.07.011
作者簡介：馬愛霞，女（1961年—），博士，教授，主要研究方向為藥物經(jīng)濟學(xué)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)政策。E-mail：ma86128@sina.com
①根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)需求理論，當(dāng)人們面臨疾病風(fēng)險時就自然產(chǎn)生了對醫(yī)療服務(wù)的需要，但只有當(dāng)患者有能力購買醫(yī)療服務(wù)時，需要才能夠轉(zhuǎn)化為需求從而被滿足，因此醫(yī)療衛(wèi)生支出水平?？梢杂脕碇庇^反映醫(yī)療衛(wèi)生需要的滿足程度。
我國自2000年步入老齡化社會以來，人口老齡化趨勢不斷加重。據(jù)2015年全國老齡工作委員會的《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報告》推算，到2051年我國老年人口規(guī)模將達到4.37億，老齡化水平也將加速推進到30%。除基數(shù)大、增速快之外，我國人口老齡化還超前于現(xiàn)代化，具有“未富先老”的特點，與家庭小型化、空巢化相伴隨，與經(jīng)濟社會轉(zhuǎn)型期的矛盾相交織。
據(jù)國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，1998—2008年，我國老年人的兩周患病率從29.0%上升至43.2%，是60歲以下人口的2.8倍；慢性病患病率從50.2%上升至59.5%，是60歲以下人口的3.2倍。［1］以上數(shù)據(jù)表明，我國老年人對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有較高需求①。然而，根據(jù)已有研究顯示，我國老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出僅為非老年人口的1.6倍，65歲以上老年人次均門診費用僅為65歲以下人群的1.9倍［2］，遠低于患病率的比率；相反，2014年美國65歲以上老年人醫(yī)療支出是65歲以下人口的4.2倍［3］，德、法等部分歐洲國家65歲以上人口醫(yī)療衛(wèi)生支出是65歲以下人口的2.7~4.8倍［4］。
由此可以看出，我國老年人口醫(yī)療衛(wèi)生支出較低，其醫(yī)療衛(wèi)生需求未能得到有效滿足。反映出我國老年人醫(yī)療保障體系建設(shè)未能跟上快速發(fā)展的老齡化進程，從而可能導(dǎo)致我國老年人整體健康水平的惡化，不利于營造健康老齡化的良好社會環(huán)境，同時可能加重未來我國老年人的醫(yī)療保障負擔(dān)，進而制約我國社會經(jīng)濟的健康、快速發(fā)展。
《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》已將健全老年人醫(yī)療保障體系列為我國老齡事業(yè)發(fā)展的主要目標(biāo)之一，這一目標(biāo)的實現(xiàn)不僅有利于我國積極應(yīng)對人口老齡化帶來的挑戰(zhàn)，同時對于我國全面建設(shè)小康社會和構(gòu)建社會主義和諧社會具有重要影響。本文通過系統(tǒng)、全面分析我國老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響因素，以期為合理滿足我國老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求、建立科學(xué)合理的老年人醫(yī)療保障體系提供政策建議。
1 研究框架
在研究個人醫(yī)療衛(wèi)生支出時，疾病常被視為最直接的影響因素。胡宏偉等人的研究發(fā)現(xiàn)，疾病尤其是慢性病會顯著增加我國老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出。［5］除疾病因素外，收入也被視為影響個人醫(yī)療衛(wèi)生支出的重要變量。Newhouse對13個經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）國家的橫截面資料進行研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療支出的增長有90%的部分可以被收入的增長所解釋，因而收入是影響醫(yī)療衛(wèi)生支出的最重要因素。［6］此外，影響個人醫(yī)療衛(wèi)生支出的還有醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)身份、性別、年齡等。劉國恩等基于“中國老年人口健康影響因素跟蹤調(diào)查”數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險可顯著增加老年人醫(yī)療總支出，有醫(yī)保的城鄉(xiāng)老年人口的醫(yī)療支出是無醫(yī)保的1.53倍和1.44倍，同時，中國城鄉(xiāng)老年人口的醫(yī)療服務(wù)狀況存在明顯差別，城鎮(zhèn)老年人口的及時就醫(yī)程度和醫(yī)療費用均顯著高于農(nóng)村老年人。［2］而分析性別對醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村老年人口的醫(yī)療衛(wèi)生支出存在明顯的性別差異，女性老年人口發(fā)生醫(yī)療衛(wèi)生支出的頻率更高，但支出水平較低。［8］針對年齡對老年人醫(yī)療支出影響的研究指出，老年人的醫(yī)療支出隨年齡的增長而上升，在越接近其生命終點時增長越快。［3］
綜上，影響個人醫(yī)療衛(wèi)生支出的因素較為復(fù)雜，涉及健康狀況、社會心理、經(jīng)濟條件、社會支持等諸多方面，而美國芝加哥大學(xué)的Andersen教授于1968年創(chuàng)立的衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型（The Behavioral Model of Health Services Use）為該領(lǐng)域的研究提供了較為全面系統(tǒng)的理論框架。該模型將影響個人醫(yī)療服務(wù)利用行為的因素劃分為需要因素（Need）、能力因素（Enabling Resources）及傾向因素（Predisposing Characteristics）三大方面。其中，需要因素主要指個人感知或經(jīng)臨床診斷出的疾病狀況，描述個人對醫(yī)療服務(wù)的需要水平，是導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用的前提和直接影響因素；能力因素主要為個人或家庭擁有的資源，描述個人利用醫(yī)療服務(wù)的能力，它使醫(yī)療服務(wù)對于個人來說是可利用的；傾向因素主要為個體的社會人口學(xué)特征，描述個人利用醫(yī)療服務(wù)的傾向性或偏好，盡管不是醫(yī)療服務(wù)利用的直接原因，但這類因素會導(dǎo)致一些人群更容易使用醫(yī)療服務(wù)。［9］該理論模型自創(chuàng)立至今積累了較為豐富的研究成果，并歷經(jīng)四個階段的調(diào)整與完善。國內(nèi)已有學(xué)者對該模型進行了系統(tǒng)的介紹。［10］宋璐等在該理論模型的基礎(chǔ)上對農(nóng)村老年人醫(yī)療支出及影響因素的性別差異開展了相關(guān)研究。［8］劉國恩等運用該模型從需要、能力、傾向三大方面選取了健康自評、慢性病、醫(yī)療保障、收入、城鄉(xiāng)身份、年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、居住方式等因素，實證分析了醫(yī)療保障對我國老年人醫(yī)療服務(wù)需求的影響。［2］而在這一模型的最新發(fā)展過程中， 概念與變量間關(guān)系的理順， 以及模型在我國應(yīng)用的適用性問題還有待進一步驗證與完善。
本文將以該理論模型作為研究框架對我國老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響因素進行實證分析，以提高變量選擇的科學(xué)性與完備性。同時希望通過對該理論模型的適用性驗證，促進該理論模型的進一步完善，并為我國相關(guān)研究的開展提供借鑒。
2 資料與方法
2.1 數(shù)據(jù)來源
本文數(shù)據(jù)來自北京大學(xué)國家發(fā)展研究院中國經(jīng)濟研究中心主持的“中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查”（China Health and Retirement Longitudinal Study， CHARLS）2011年全國基線調(diào)查的橫截面數(shù)據(jù)。該數(shù)據(jù)集是一套代表中國45歲及以上中老年人家庭和個人的高質(zhì)量微觀數(shù)據(jù)，2011年全國基線調(diào)查覆蓋150個縣級單位、450個村級單位、約1萬戶家庭中的1.7萬人。在剔除60歲以下及缺乏相關(guān)變量的樣本后，本文最終使用樣本8 483人。
2.2 變量選取與描述
老年人人均年醫(yī)療衛(wèi)生支出是本研究的因變量，由CHARLS數(shù)據(jù)集中的月門診支出和年住院支出兩項換算加總而成，包含了醫(yī)療保險報銷及個人自費部分。
自變量則根據(jù)醫(yī)療服務(wù)利用行為模型，選取了包含需要、能力、傾向三大因素在內(nèi)的12個變量：（1）需要因素包括自評健康狀況、是否患有殘疾及是否患有慢性病。（2）能力因素包括醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、家庭收入和自評生活水平。（3）傾向因素包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度及城鄉(xiāng)身份，因變量為年醫(yī)療衛(wèi)生支出（表1）。需要指出的是，在Andersen原模型中，城鄉(xiāng)身份被納入能力因素而非傾向因素進行分析。這主要由于城鄉(xiāng)身份在國外更多是代表一種地理上的差異，居住在城市還是農(nóng)村會對個人是否能夠及時享受便捷、完善的醫(yī)療服務(wù)影響不大。而在我國，由于戶籍制度的存在以及長期以來城鄉(xiāng)二元制的結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)身份對個人醫(yī)療服務(wù)利用的影響很難隨著個人地理位置的改變而改變，它更多地代表一種難以改變的先天因素，與性別、年齡等同屬一類。國內(nèi)開展的個人醫(yī)療衛(wèi)生支出影響因素的研究中，也較多地將城鄉(xiāng)身份與性別、年齡等同劃分為人口學(xué)特征進行考量。因此本文將城鄉(xiāng)身份納入傾向因素而非能力因素進行分析。其次，個人收入雖是影響醫(yī)療衛(wèi)生支出的重要變量，但考慮到其與家庭收入間可能存在較強的相關(guān)關(guān)系，因此模型采用是否擁有養(yǎng)老保險來替代個人收入，以降低多重共線性風(fēng)險。
2.3 計量方法
在考察被解釋變量時發(fā)現(xiàn)，60歲以上老年人中有88.75%的老年人過去一年實際發(fā)生的醫(yī)療衛(wèi)生支出為0。此時，要求因變量服從正態(tài)分布的基于最小二乘估計建立的一般線性回歸模型就不再適用。如果簡單地將這些樣本剔除，將影響到本次研究的代表性及結(jié)果的可靠性。因此本文將建立老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出影響因素的Tobit模型。該模型適用于在正值上大致連續(xù)分布但包含一部分以正概率取值為零的結(jié)果變量，能夠很好地解決本次研究中大量零支出所造成的數(shù)據(jù)偏態(tài)問題。［11］
Tobit 模型可以定義為一個潛變量模型：
3 結(jié)果
3.1 基本情況
描述性統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，老年人人均年醫(yī)療衛(wèi)生支出為999元。需要因素方面，老年人自評健康狀況為1.895，接近于一般水平；有21%的老年人有殘疾問題；有73%的老年人患有一種或一種以上的慢性病。能力因素方面，94%的老年人有醫(yī)療保險；僅39%的老年人擁有養(yǎng)老保險；老年人人均家庭年收入為17 910元；自評家庭生活水平均值為1.485，處于中等和偏下之間。傾向因素方面，納入研究的老年人性別分布較為平均；平均年齡為69歲，60~69歲的老年人占總體的64%；82%的老年人與配偶居?。晃唇邮苷浇逃睦夏耆苏?5%；有66%的老年人為農(nóng)村戶口（表2）。
3.2 Tobit模型實證結(jié)果
由于疾病的發(fā)生或健康狀況的下降是個人利用醫(yī)療服務(wù)的前提和直接影響因素，因此本文將需要因素作為構(gòu)建模型的基礎(chǔ)首先納入分析。由模型一分析結(jié)果可知，自評健康狀況顯著影響我國老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出，自評健康狀況越差的老年人其醫(yī)療衛(wèi)生支出較高；此外，是否患有慢性病也對老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出具有顯著影響，患有慢性病的老年人人均年醫(yī)療衛(wèi)生支出為1 295元，而未患慢性病的老年人人均年醫(yī)療衛(wèi)生支出僅為195元；是否患有殘疾對老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響不顯著。
模型二將能力因素納入模型進行分析，考察老年人獲取醫(yī)療服務(wù)的能力與資源對其醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響。結(jié)果顯示，是否擁有醫(yī)療保險、是否擁有養(yǎng)老保險以及自評生活水平顯著影響老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出。有醫(yī)療保險的老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出是沒有醫(yī)療保險的2.7倍，有養(yǎng)老保險的老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出是沒有養(yǎng)老保險的2.6倍，同時自評生活水平較高的老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出水平也較高。家庭收入并不顯著影響老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出，而需要因素中的自評健康狀況和是否患有慢性病依然對老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出具有顯著影響（表3）。
模型三將傾向因素也納入模型進行分析，結(jié)果顯示，性別、年齡、婚姻狀況和城鄉(xiāng)身份對老年人的
醫(yī)療衛(wèi)生支出具有顯著影響，而受教育程度并不顯著影響老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出。女性老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出是男性老年人的1.13倍；80歲及以上和70~79歲老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出分別是60~69歲老年人的1.35倍和1.21倍；有配偶老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出是無配偶老年人的1.55倍；城市老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出是農(nóng)村老年人的2.22倍。值得注意的是，需要因素中的自評健康狀況和是否患有慢性病以及能力因素中的醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險和自評生活水平在模型三中對老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出依然具有顯著影響。
4 討論與建議
Andersen醫(yī)療服務(wù)利用行為模型為本文的論證提供了較好的理論框架，而本文也為該模型的科學(xué)性及在我國的適用性提供了基于實證數(shù)據(jù)的驗證。首先，在基于該模型所選取的12個自變量中，有9個對我國老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出存在顯著影響，考慮到該模型并非特別針對老年人醫(yī)療行為的研究而創(chuàng)立，其變量選擇的合理性與完備性是值得肯定的；其次，Andersen認為傾向因素并不直接影響個人醫(yī)療服務(wù)的利用行為，而是通過影響能力因素和需要因素間接發(fā)揮作用，因此其影響力較弱。而從前述模型三中可以看到，在顯著影響老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響因素中，傾向因素的P值總體要大于需要因素和能力因素，說明傾向因素對醫(yī)療衛(wèi)生支出影響的顯著性要弱于需要因素和能力因素，這從側(cè)面印證了Andersen對三者影響力的判斷。
除了對Anderson理論模型的探索外，具體從Tobit模型分析結(jié)果來看，我國老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出受到需要因素、能力因素和傾向因素三者的共同影響。自評健康狀況、是否患有慢性病、醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、自評生活水平、年齡、性別、婚姻狀況及城鄉(xiāng)身份顯著影響我國老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出。需要因素中的是否患有殘疾對老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響不顯著，可能是由于大多數(shù)的殘疾如軀體殘疾、失明、聾啞等主要給老年人帶來生活上的不便，但不需要持續(xù)服用藥物或住院治療，因而對醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響有限。關(guān)于家庭收入并不顯著影響老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出，通過分析CHARLS中老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出自費部分的主要負擔(dān)者發(fā)現(xiàn)，自己是主要負擔(dān)者的老年人占總體的74.35%，而子女是主要負擔(dān)者的僅占23.29%，因此家庭收入中的子女收入未能較好地為老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出做出貢獻可能是導(dǎo)致家庭收入影響不顯著的原因。受教育程度對老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出沒有顯著影響，可能的解釋是受教育程度較高一方面使得老年人利用醫(yī)療服務(wù)的能力增加［12］，另一方面也會使得個人健康意識增強，從而降低個人患病風(fēng)險［13］。
4.1 預(yù)防老年人健康水平進一步下降的趨勢
自評健康狀況和是否患有慢性病顯著影響我國老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出。根據(jù)國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，10年間我國老年人兩周患病率上升至43.2%，慢性病患病率上升至59.5%?；疾÷实脑鲩L再加上老年人人口基數(shù)的不斷擴大，將導(dǎo)致老年人醫(yī)療衛(wèi)生需求的急速膨脹，若不對其加以控制，將會加重老年人的醫(yī)療負擔(dān)。
因此，應(yīng)建立和完善我國老年人疾病預(yù)防和健康管理機制。一方面要大力加強基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，包括加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人才隊伍建設(shè)和服務(wù)水平建設(shè)，充分利用好基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)貼近群眾、就診方便等優(yōu)勢，發(fā)揮其在老年人健康管理和疾病防治方面的作用。在此基礎(chǔ)上，還應(yīng)大力推進國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的開展，包括建立和完善老年人健康檔案、定期開展健康知識普及教育等，尤其對老年人常見的高血壓、糖尿病等慢性病進行隨訪和監(jiān)測，逐漸將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重心從疾病的治療轉(zhuǎn)向的預(yù)防。
4.2 提高醫(yī)療服務(wù)供給能力，進一步滿足老年人的醫(yī)療服務(wù)需求
醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險對老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出具有顯著影響，從前文數(shù)據(jù)分析得知，目前雖然我國醫(yī)療保險覆蓋率達94%，但6%的缺口意味著仍有超過1 000萬的老年人沒有享受到基本的醫(yī)療保障。更為嚴(yán)重的是，我國老年人養(yǎng)老保險的覆蓋率僅為39%。因此，建議一方面繼續(xù)推進和完善國家基本醫(yī)療保險制度，爭取實現(xiàn)基本醫(yī)療保險對我國老年人口的全覆蓋；同時應(yīng)貫徹落實我國養(yǎng)老保險制度的深化改革，整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度，提高養(yǎng)老保險覆蓋率，以滿足每位老年人“老有所養(yǎng)”的基本訴求。
此外，目前我國國家基本醫(yī)療保險主要包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并按常住人口的人頭數(shù)來籌集和分配資金，這導(dǎo)致健康水平更低、患病風(fēng)險更高的老年人，沒有享受到理應(yīng)更高的醫(yī)療保障待遇。建議應(yīng)積極探索和借鑒美國Medicare及日本老年人醫(yī)療保險費用特例減輕制度，制定針對老年人的醫(yī)療保險優(yōu)惠政策，提高對老年人的政策傾斜力度。
4.3 對不同的老年群體提供有針對性的醫(yī)療服務(wù)
不同年齡、性別、婚姻狀況和城鄉(xiāng)身份的老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出水平存在顯著差異，根據(jù)2011年CHARLS對老年人是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性病的調(diào)查顯示，農(nóng)村老年人的慢性病患病率為72.03%，城市老年人的慢性病患病率為76.61%，略高于前者。但城市老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出卻是農(nóng)村老年人的2.22倍。由此可以推斷，雖然我國城市老年人的醫(yī)療衛(wèi)生需求高于農(nóng)村老年人，但農(nóng)村老年人醫(yī)療衛(wèi)生需求未得到充分滿足的情況更加嚴(yán)重。這提示一方面針對城鄉(xiāng)老年人擁有較高的慢性病患病率，應(yīng)加強疾病預(yù)防與健康管理工作，預(yù)防其健康水平的不斷下滑。另一方面，對于農(nóng)村老年人，應(yīng)著力提高其醫(yī)療保障水平，滿足其醫(yī)療衛(wèi)生需求。
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關(guān)鍵詞:醫(yī)療機構(gòu);基本醫(yī)療保險;支付方式;模式;總額預(yù)付制;按人頭付費;按病種付費;按服務(wù)項目付費
我國目前醫(yī)療領(lǐng)域涌現(xiàn)出衛(wèi)生費用和人均衛(wèi)生總費用上漲過快［1］、醫(yī)保費入不敷出［2］等諸多問題，國家想從基本醫(yī)療保險支付方式的角度來控制醫(yī)療費用過度增長和醫(yī)保費不合理使用的問題，于是提出基本醫(yī)療保險支付方式的改革。2017年6月，國家了《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(〔2017〕55號)，這是第一個針對基本醫(yī)療保險支付方式改革的文件，對推進改革工作做出新部署。從文獻資料來看，對于基本醫(yī)療保險支付方式的研究，主要集中在各種基本醫(yī)療保險支付方式的比較或某種基本醫(yī)療保險支付方式的探索和應(yīng)用，很少針對各級醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險支付模式選擇的研究。其實不同的基本醫(yī)療保險支付方式對患者和醫(yī)院產(chǎn)生的影響不同，基于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、合理控費、控制醫(yī)院管理成本及提高可操作性幾個方面的綜合考慮，不同基本醫(yī)療保險支付方式是有一定的適用機構(gòu)的。國內(nèi)外有很多典型案例，它們之間存在較大的差異性，但亦有共性存在，即某種基本醫(yī)療保險支付方式有其可適用的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。對此，本研究將通過查找文獻了解國內(nèi)外典型國家或地區(qū)的基本醫(yī)療保險支付方式的現(xiàn)狀，結(jié)合不同基本醫(yī)療保險支付方式的優(yōu)缺點和適用范圍，探究我國不同級別醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療保險支付方式選擇模式。
1不同基本醫(yī)療保險支付方式的利弊分析
1.1醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面，按服務(wù)項目付費可以較好地滿足參保者對醫(yī)療服務(wù)的需求，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這應(yīng)該也是這一傳統(tǒng)的醫(yī)療保險支付方式能得到廣泛應(yīng)用的主要原因。但是按項目付費成本效益較低，它需要運用大量的衛(wèi)生資源和資金來換取醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［3］。按病種付費方式有明確的疾病診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，因而服務(wù)質(zhì)量一般能得到保障。相比而言，其他幾種預(yù)付制方式可能會導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)在利益的驅(qū)使下不合理降低服務(wù)成本，減少必要的服務(wù)流程，造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不同程度地下降。因此，對于控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而言，按服務(wù)項目付費效果最佳。
1.2醫(yī)療費用控制
在醫(yī)療費用控制方面，按服務(wù)項目付費方式控制費用效果最差。按項目付費是典型的后付制，保險機構(gòu)按實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)價格和服務(wù)量對醫(yī)院進行補償，容易造成供方誘導(dǎo)服務(wù)和需方過度利用醫(yī)療資源，導(dǎo)致衛(wèi)生資源浪費，醫(yī)療費用不合理上升，加重需方的疾病經(jīng)濟負擔(dān)［4］。相對而言，預(yù)付制增強了醫(yī)療保險機構(gòu)的話語權(quán)，在一定程度上改變其被動處境，使得醫(yī)院主動積極參與醫(yī)療成本控制。其中總額預(yù)付和按人頭付費是在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生前，保險機構(gòu)預(yù)付給醫(yī)院一筆固定的費用，預(yù)付的費用與患者實際發(fā)生的費用無關(guān)，超支不補，提高了衛(wèi)生資源利用率和醫(yī)療保障水平。因此，在費用控制方面，預(yù)付制較后付制有較為明顯的優(yōu)勢。
1.3醫(yī)院管理成本
在醫(yī)院管理成本方面，按病種付費方式的疾病測算系統(tǒng)很復(fù)雜，需要大量基礎(chǔ)工作支持，對技術(shù)和數(shù)據(jù)要求比較高，費用標(biāo)準(zhǔn)的制定和調(diào)整過程繁雜，所以管理成本很高［5］。按服務(wù)項目付費是在患者接受服務(wù)后再支付費用，需要衛(wèi)生服務(wù)提供者審核繁雜的服務(wù)項目，工作量巨大，審計和監(jiān)督費用增加，因而投入管理成本也比較高。按服務(wù)單元付費、總額預(yù)付制和按人頭付費都是預(yù)先確定支付標(biāo)準(zhǔn)，費用結(jié)算簡單方便，可以提高工作效率，降低監(jiān)督成本和醫(yī)?；疬\行風(fēng)險，管理成本低。故按服務(wù)單元付費、總額預(yù)付制和按人頭付費三種支付方式便于管理醫(yī)院成本，而按病種付費是醫(yī)院管理成本最高的一種支付方式。1.4易操作性在可操作性方面，按服務(wù)項目付費按實際發(fā)生費用支付，按服務(wù)單元付費和按人頭付費的支付標(biāo)準(zhǔn)固定，可操作性都比較強［6］?？傤~預(yù)付制確定科學(xué)的預(yù)算額度比較困難，但若以往年總額為參照，此方法亦可操作。而按病種付費需要大量統(tǒng)計數(shù)據(jù)支持，這種方式在實施操作上有一定困難。
2國外典型國家基本醫(yī)療保險支付方式借鑒
1948年英國開始實行全民健康保險，對初級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的全科醫(yī)生統(tǒng)一采取按人頭付費方式，后來為解決醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)的各種問題，英國對初級衛(wèi)生保健全科醫(yī)生的支付方式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榘慈祟^付費為主的復(fù)合型支付方式［7］。二級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)采取的支付方式是總額預(yù)算制。而三級醫(yī)院多數(shù)按服務(wù)單元付費。對全科醫(yī)生實行按人頭付費的支付方式，能有效分擔(dān)二級、三級醫(yī)院的診療壓力，促進醫(yī)療資源合理配置。美國在1976年建立了疾病相關(guān)分類系統(tǒng)(DGRs－PPS)，即采用按病種付費方式［8］?，F(xiàn)美國模式是在DRGs－PPS的基礎(chǔ)上建立的復(fù)合式支付方式，對于此類相對合理的醫(yī)療費用管理支付方式卻因復(fù)雜的支付體系和高難度管理，而影響其實施效果。德國的門診服務(wù)主要采取總額預(yù)付下的按服務(wù)項目付費的方式，按人頭付費是門診服務(wù)的輔助支付方式。住院服務(wù)則采用按病種付費模式，德國推出自己的G－DRG系統(tǒng)，醫(yī)療服務(wù)付費標(biāo)準(zhǔn)由費用支出權(quán)重、基礎(chǔ)支付標(biāo)準(zhǔn)和平均住院天數(shù)共同確定，達到合理控費的目的［9］。挪威、瑞典、葡萄牙等國直接引用美國的HCFA－DRGs和AP－DRGs方案，加拿大、澳大利亞、法國、匈牙利等引進DRGs的病例組合技術(shù)，再根據(jù)本國情況制定自己的病例組合方案［10］?？v觀國外醫(yī)療保險支付方式，國外醫(yī)保支付方式大致有以下轉(zhuǎn)變。一是由后付制或預(yù)付制向混合制轉(zhuǎn)變，且混合程度和復(fù)雜程度越來越高，但基本模式是以一種支付方式為主，多種支付方式并存。二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或門診服務(wù)主要采用按人頭付費和總額付費的方式為主，而針對二級、三級醫(yī)院，很多國家在探索按病種付費的模式，同時輔助多種支付方式。
3國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本醫(yī)療保險支付方式的實證效果
3.1復(fù)合式結(jié)算
江蘇鎮(zhèn)江作為國內(nèi)最早進行醫(yī)改試點的城市之一，在基本醫(yī)療保險支付方式改革上具備較為豐富的經(jīng)驗。目前鎮(zhèn)江對醫(yī)保費用支付采取的是復(fù)合式結(jié)算方法，對醫(yī)務(wù)室和一級衛(wèi)生機構(gòu)采用總額控制的支付方式，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)采用以就診人頭為核心的總額預(yù)算管理和按單元付費的支付方式，對二級以上醫(yī)院實行總額預(yù)算、彈性結(jié)算和按病種付費相結(jié)合的復(fù)合結(jié)算方式［11］。此模式借鑒了英國的全面健康保險模式，結(jié)合鎮(zhèn)江實際情況，形成了較為完善的基本醫(yī)療保險支付模式。
3.2DRGs結(jié)算北京是國內(nèi)最早學(xué)習(xí)和探索
DRGs支付方式的城市。首批試點選擇了6家三甲醫(yī)院實施按病種付費的支付方式，在此期間發(fā)現(xiàn)各試點醫(yī)院運行平穩(wěn)，DRGs在三級醫(yī)院中的運用初見成效，DRGs促使醫(yī)院為獲得明確診斷和合理成本測算而開展標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑研究和信息化建設(shè)，有利于將成本、質(zhì)量以及管理三者相結(jié)合，一定程度上緩解了“看病難、看病貴”的就醫(yī)困難。從北京市的醫(yī)保支付方式發(fā)展歷程來看，北京市亦是從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，從單一付費模式向復(fù)合付費模式轉(zhuǎn)變［12］。
3.3總額預(yù)付
2002年，上海市開始試行醫(yī)保總額預(yù)算管理，逐步對全市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行醫(yī)?？傤~預(yù)付試點;2009年起，上海在全市的二級、三級醫(yī)院啟動醫(yī)?？傤~預(yù)付，2012年又探索醫(yī)療聯(lián)合體試點的“打包總額預(yù)付”［13，14］。在不斷的探索和實踐中，上海形成了以總額預(yù)算管理和三大機制為特色的基本醫(yī)療保險混合支付模式，此混合支付方式包括按項目付費、按床日付費和按病種付費。上海市總額預(yù)付管理適用于所有級別的醫(yī)療機構(gòu)，是國內(nèi)總額預(yù)算管理實施效果最好的城市，同時結(jié)合公開透明的協(xié)商談判機制和約束激勵復(fù)合機制，使上海市各級醫(yī)院必須在合理的預(yù)算范圍內(nèi)控制醫(yī)療費用支出。三明市在2012年正式啟動醫(yī)改時，對基本醫(yī)療保險支付方式改革也做出一些探索:一是采用總額控制的方法控制公立醫(yī)院的醫(yī)藥費用年增長率;二是建立次均費用限額付費機制;三是在縣級以上公立醫(yī)院對住院費用采用按病種付費，三明模式中鼓勵二級、三級醫(yī)院探索按病種支付方式，對于所有醫(yī)院可考慮總額控制支付方式，同時混合其他支付方式［15］?？v觀國內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對基本醫(yī)療保險支付方式的選擇，可以得出結(jié)論:基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以考慮以總額預(yù)付制為主，輔助按人頭付費方式，而對于二級、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，在總額預(yù)付制下的按服務(wù)項目付費、按病種付費等混合付費方式。
4不同基本醫(yī)療保險支付方式適用機構(gòu)模式探究
4.1基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)
基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)人數(shù)比較穩(wěn)定，醫(yī)療次均費用較低，可采取按人頭付費為主的支付方式。在實施按人頭付費制時，應(yīng)根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)人數(shù)，結(jié)合藥品、年齡、性別和地區(qū)實際情況等因素確定并適時調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)［16］。其次，可采用總額控制管理，控制醫(yī)療費用的過度增長。按服務(wù)單元付費主要是針對基層醫(yī)療機構(gòu)的住院服務(wù)，按照服務(wù)機構(gòu)的實際年度參保出院人次、出院人次的平均住院日和平均床日費用等進行結(jié)算;按床日付費的支付方式可以用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的老年醫(yī)療護理和家庭病床。因此，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的實際情況可輔之以按病種、按單元等基本醫(yī)療保險支付方式。因按病種定額支付會增加醫(yī)療機構(gòu)的管理成本及具備不易操作性等缺點，所以并不鼓勵在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用，但可嘗試先從諸如高血壓和糖尿病等常見病、多發(fā)病入手。因此，建議基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)采用以總額控制下的按人頭付費為主，輔之按病種定額付費、按服務(wù)單元付費和按床日付費等復(fù)合支付模式。
4.2二級、三級綜合醫(yī)院
二級、三級綜合醫(yī)院因門診和住院服務(wù)功能健全，涉及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容較多，建議采用多種基本醫(yī)療保險混合支付方式?？梢钥傤~預(yù)付制為基礎(chǔ)，在年初根據(jù)醫(yī)?；鸹I資總額確定對各定點機構(gòu)的預(yù)算指標(biāo)，以避免基本醫(yī)療保險基金收不抵支。對于醫(yī)院門診服務(wù)，采用按人頭付費的基本醫(yī)療保險支付方式。對于住院和門診大病醫(yī)療費用的支付，主要實行按病種付費為主的基本醫(yī)療保險支付方式［17］。亦可視具體情況采用按項目付費、按床日付費等支付方式。因此，二級、三級醫(yī)院可以采用以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，重點推行按病種付費，結(jié)合按人頭付費、按服務(wù)項目付費和按床日付費等的多元化支付模式。4.3?？漆t(yī)院?？漆t(yī)院是在某一個或幾個醫(yī)學(xué)分科比較突出的醫(yī)院，基本醫(yī)療保險支付方式有別于綜合醫(yī)院。為約束其醫(yī)?；鸬氖褂茫瑢？漆t(yī)院可采取總額預(yù)付制。其次，?？漆t(yī)院患者的疾病診斷大多為比較明確和診療技術(shù)成熟的疾病，所以按病種付費制可適用于?？漆t(yī)院。而對于?？漆t(yī)院中精神病等住院床日費用穩(wěn)定且床位利用率高的疾病，可采用按床日付費。因此，?？菩葬t(yī)院，可選擇總額控制下按病種付費和按床日付費相結(jié)合的支付模式。
